La hipercolesterolemia familiar (HF) es una enfermedad monogénica debida a la mutación del gen de receptor del colesterol LDL y su variante heterocigota está presente en una de cada 300-500 personas.
La HF es una entidad infradiagnosticada y provoca enfermedad coronaria precozmente. Los enfermos con cardiopatía isquémica y HF tienen peor pronóstico, sin embargo, se desconoce el curso de estos pacientes en la era actual en la que se emplean dosis altas de estatinas. Por ello se lleva a cabo este estudio multicéntrico en el que se compara la tasa de eventos coronarios tras un síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes con y sin HF.
Se trata de un estudio prospectivo en el que se incluyen 4.534 pacientes con SCA (IAMCEST, IAMSEST y angor inestable) en cuatro hospitales de Suiza desde 2009 hasta 2013. Se evaluó la presencia de HF en todos los pacientes basándose en tres herramientas diagnósticas fundamentadas en criterios clínicos: los de la AHA, los del Simon Broome británico y los criterios de la red de clínicas de lípidos holandesa (RCLH). Los dos primeros se basan en la presencia de colesterol LDL superior a 190 mg/dl junto con historia familiar de enfermedad coronaria precoz y los de la RCLH lo hacen según unos criterios diagnósticos más elaborados. Se realizó un modelo de riesgo para analizar la recurrencia de eventos definidos como infarto fatal o no fatal.
La prevalencia de HF fue del 2,5% según la definición de la AHA, 5,5% según los criterios de Broome, y 1,6% según los de la RCLH. El SCA en estos pacientes apareció con una edad promedio de 10 años menos que en el resto de pacientes, siendo el IAMCEST más frecuente. La prevalencia de HF entre los pacientes con SCA fue del 5%. En estos pacientes, el hazard ratio de recurrencia de un evento coronario en el primer año con el ajuste multivariante fue de 2,46 (IC 95% 1,07-5,65 p=0,03) según los criterios AHA, 2,73 (IC 95% 1,46-5,11 p=0,002) según los criterios Broome, y 3,53 (IC 95% 1,26-9,94, p=0,02) según los criterios de la RCLH.
Se emplearon estatinas a dosis altas en más del 70% de los pacientes en el primer año. Sin embargo, solamente se lograron objetivos adecuados de LDL (<70 mg/dl) en menos del 10% de pacientes con HF.
Los autores concluyen que en el primer año tras un SCA, los pacientes con HF tienen más del doble de riesgo de recurrencia de un evento coronario que los pacientes sin HF. A pesar del uso frecuente de estatinas a dosis altas, en la mayoría de los pacientes no se logran objetivos adecuados de LDL.
Comentario
En un editorial acompañante a este artículo, los doctores G.Kees Hovingh y J.P Kastelein analizan los resultados de este trabajo que es el primero en analizar el pronóstico de pacientes con HF tras un SCA en la era actual del tratamiento con estatinas a dosis altas.
Es conocido que las multaciones del receptor de LDL son un gran determinante de riesgo cardiovascular y no solo por el LDL elevado. Personas con LDL alto sin HF tienen menor riesgo que los que tienen HF con igual LDL, probablemente porque además del incremento del LDL, existe en ellos una fuerte predisposición al desarrollo de ateroesclerosis.
A la luz de los resultados obtenidos, los pacientes con HF tienen hasta diez veces más enfermedad coronaria que el resto de la población, con un peor pronóstico y con un peor manejo en la prevención secundaria a pesar del empleo de las herramientas recomendadas.
Estos hallazgos ratifican la importancia de medir precozmente el LDL en pacientes con SCA. Debemos realizar una identificación sistemática de HF en el SCA basándonos en criterios clínicos sencillos (LDL >190 mg/dl e historia familiar de enfermedad coronaria precoz). La prevención secundaria con el objetivo de LDL <70 mg/dl es crucial pero en pacientes con HF, las estatinas a dosis altas no son suficientes para lograrlo. Debido a esto, los inhibidores de PCSK-9 son un tratamiento muy a tener en cuenta para lograr este objetivo dada su seguridad y efectividad. Los resultados de estos fármacos en prevención secundaria se evaluarán en los ensayos ODYSSEY, FOURIER y SPIRE.
Referencia
Prognosis of Patients with Familial Hypercholesterolemia After Acute Coronary Syndromes
- David Nanchen, Baris Gencer, Olivier Muller, Reto Auer, Soheila Aghlmandi, Dik Heg, Roland Klingenberg, Lorenz Räber, David Carballo, Sebastian Carballo, Christian M. Matter, Thomas Luescher, Stephan Windecker, François Mach and Nicolas Rodondi.
- Circulation 2016;134:698-709.
