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No todas las diabetes mellitus son iguales en la FA. CHADinsulinaS-VASc

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Subanálisis del registro prospectivo PREFER in AF en el que se analiza el valor pronóstico de la diabetes mellitus (DM) y el tratamiento con insulina en pacientes con fibrilación auricular (FA).

La diabetes mellitus (DM) es un factor de riesgo conocido para eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular (FA) pero ningún estudio ha explorado el valor pronóstico del tratamiento con insulina en este contexto.

Este estudio evaluó el papel diferencial del tratamiento con y sin insulina en el riesgo tromboembólico en pacientes con DM y FA.

Para ello, se accedió a los datos individuales de cada paciente del registro prospectivo, de mundo real y multicéntrico, PREFER in AF (European Prevention of thromboembolic events-European Registry in Atrial Fibrillation). Se compararon las tasas de ictus/embolismo sistémico a 1 año dependiendo del tipo de DM (no DM, DM no insulindependiente, DM insulindependiente).

En una población total de 5.717 pacientes, 1.288 pacientes tenían DM de los cuales el 22,4% insulindependiente. En los pacientes con DM insulindependiente se encontró un riesgo de ictus/embolismo sistémico significativamente mayor a un año versus no DM (5,2% vs. 1,9%; riesgo relativo 2,89; intervalo de confianza 95% 1,67-5,02; p=0,0002) o no insulindependientes (5,2% vs. 1,8%; riesgo relativo 2,96; intervalo de confianza 95% 1,49-5,87; p=0,0019). Es de reseñar que las tasas de ictus/embolismo sistémico fueron similares en pacientes con DM no insulindependientes que las de pacientes sin DM (riesgo relativo 0,97; intervalo de confianza 95% 0,58-1,61; p=0,90). El valor predictivo selectivo de la DM insulindependiente fue independiente de los factores confusores potenciales, incluyendo la duración de la diabetes, y se mantuvo en varios subgrupos, incluyendo el subgrupo de pacientes en tratamiento anticoagulante.

En esta cohorte de pacientes anticoagulados con FA la sola presencia de DM no insulindependiente no implicó un riesgo tromboembólico aumentado. La DM insulindependiente contribuyó de forma mayoritaria, sino exclusiva, al incremento total del riesgo tromboembólico en la FA.

Comentario

La fibrilación auricular es una de las patologías más prevalentes en la población cardiológica y la arritmia más frecuente que nos encontramos en la práctica clínica y su consecuencia más grave es tromboembolismo arterial, tanto sistémico como central en forma de ictus. El tratamiento anticoagulante oral (ACO) es una terapia efectiva, más aun con el desarrollo de los, no tan nuevos ya, ACOs directos, pero sin embargo con graves efectos secundarios hemorrágicos.

Es por lo tanto una herramienta de gran interés la estratificación del riesgo tromboembólico en FA para determinar el riesgo/beneficio del tratamiento anticoagulante y evitar tanto hemorragias en pacientes con bajo riesgo como embolismos en pacientes con alto riesgo.

Tanto la clásica escala CHADS2 como la más reciente CHA2DS2-VASc han demostrado una gran capacidad de discriminación de riesgo y son una gran herramienta para decidir la indicación de ACO pero su naturaleza de score hace que las variables que permiten el cálculo de riesgo sean nominales y no permitan un ajuste más preciso en función del espectro patológico de alguno de sus factores.

La diabetes mellitus es una enfermedad sistémica que influye tanto en el desarrollo de la FA como en el de sus complicaciones, alterando la coagulación en todos sus mecanismos (endotelial, plaquetario, trombogénico y fibrinolítico) de forma que se ha identificado como el mayor factor pronóstico de embolismo en FA. Sin embargo, la DM presenta un gran espectro clínico, desde pacientes con buen control con dieta hasta otros que presentan un difícil manejo incluso con altas dosis de insulina, por lo que es plausible biológicamente pensar que el riesgo es diferente.

Esta es la hipótesis que se explora en este estudio: determinar la carga pronóstica que tiene el grado de agresividad de la DM -determinado por la necesidad de tratamiento con insulina- en el riesgo de eventos tromboembólicos.

Para ello los autores analizaron los datos del registro multicéntrico prospectivo PREFER in AF comparando el riesgo de ictus/embolia sistémica en pacientes sin DM, con DM que no requería insulina (no insulindependiente) e insulindependiente.

Los resultados fundamentales del estudio fueron:

  • Los pacientes con DM insulindependientes presentaron un mayor riesgo de eventos frente tanto a los no DM como a los DM no insulindependientes.
  • Las tasas de ictus/embolismo sistémico fueron similares entre los no DM y los DM no insulindependientes.


La limitación fundamental de este estudio es que la necesidad del tratamiento con insulina podría no ser uniforme en toda la población aunque los autores siempre se refieren a FA con tratamiento insulínico.

Las escalas CHADS2 y CHA2DS2-VASc son de gran utilidad pero deben ser aplicadas desde el punto de vista clínico, conociendo su origen y el valor de cada uno de sus factores. Este estudio nos sugiere que el tratamiento con insulina, no solo el diagnóstico de DM, es el que influye en el pronóstico de los pacientes con FA, al igual que podría suceder con la hipertensión arterial (un fármaco vs. p.ej. 4 fármacos), la edad (biológica vs. cronológica) o la insuficiencia cardiaca (FE preservada vs. no preservada) e incluso con variables confusoras que no hayamos aún identificado.

Es por tanto necesario, aunque muy difícil en la práctica clínica, no solo guiarse por el valor de riesgo predicho por estas escalas, sino individualizar, en función de los factores de cada paciente, el riesgo personal de estos cuando establezcamos la indicación de anticoagulación oral.

Referencia

Insulin-Requiring Versus Noninsulin-Requiring Diabetes and Thromboembolic Risk in Patients With Atrial Fibrillation. PREFER in AF

  • Giuseppe Patti, Markus Lucerna, Ilaria Cavallari, Elisabetta Ricottini, Giulia Renda, Ladislav Pecen, Fabio Romeo, Jean-Yves Le Heuzey, Josè Luis Zamorano, Paulus Kirchhof, Raffaele De Caterina.
  • Journal of the American College of Cardiology Jan 2017, 69 (4) 409-419; DOI: 10.1016/j.jacc.2016.10.069.

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