Estudio en el que se analizan las características clínicas y pronóstico de 250 pacientes con infarto agudo de miocardio y el impacto del desarrollo de una unidad coronaria especializada.
El infarto agudo de miocardio presenta altas tasas de mortalidad intrahospitalaria, generalmente debido a arritmias malignas. El desarrollo de unidades dedicadas a estos pacientes, con monitorización continua y enfermería especializada podría permitir un tratamiento rápido de estas arritmias y mejorar el pronóstico.
Para ello se organizó una unidad especializada con monitorización electrocardiográfica continua, dependiente de cardiología y con enfermería especialmente formada. Los pacientes con infarto agudo de miocardio fueron ingresados en esta unidad en función de la disponibilidad de camas y sin tener en cuenta la gravedad. Se analizaron las características de los pacientes en función del grado de insuficiencia cardiaca, tipo y severidad de arritmias y se compararon con los pacientes atendidos de forma habitual.
Se incluyeron 250 pacientes con infarto agudo de miocardio ingresados en esta unidad especializada con una edad media de 64 años y un 64% de hombres. El 19% (47) presentaron shock cardiogénico y un 10% (25) edema agudo de pulmón, presentando todos ellos algún tipo de arritmia, y más incidencia de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular (TV 36% vs. 29%, FV 9% vs. 2%). La mortalidad total fue del 74% y se relacionó claramente con el grado de insuficiencia cardiaca (no insuficiencia 6%, insuficiencia cardiaca congestiva 17%, edema agudo de pulmón 38% y shock cardiogénico 81%). En un análisis intermedio de los 100 primeros pacientes se determinó que la mortalidad de los pacientes ingresados no disminuía por lo que se hicieron cambios en el protocolo. La mortalidad de los pacientes sin shock disminuyó con un programa de atención inmediata a la parada cardiorrespiratoria (26% vs. 7%).
Los autores concluyen que la mortalidad y morbilidad de los pacientes con infarto agudo de miocardio está relacionada con la severidad de la insuficiencia cardiaca presentada. La mortalidad de los pacientes con shock permanece muy alta y no se modifica con el desarrollo de programas de atención temprana a la parada cardiorrespiratoria.
Comentario
El infarto agudo de miocardio es una patología muy frecuente y con una alta mortalidad intrahospitalaria en la fase aguda, fundamentalmente debido a arritmias ventriculares. El desarrollo de las unidades coronarias fue determinado en un principio por este hecho, ya que en el pase de sala matutino muchos pacientes eran encontrados muertos por la enfermería al ir a tomar las constantes vitales.
Debido a ello se iniciaron programas en los que los pacientes con IAM se ingresaban en unidades especiales dotadas de monitorización electrocardiográfica continua y enfermería especialmente entrenada para la detección de las arritmias.
Este artículo de los doctores Killip y Kimball de 1967 cumple este año 50 años. En sus 8 páginas establece las directrices de las unidades coronarias (UC) y del tratamiento y pronóstico y manejo operacional intrahospitalario del IAM, que han llegado hasta nuestros días y siguen de plena actualidad.
Las técnicas de reanimación cardiopulmonar como el masaje cardiaco y la desfibrilación eran recientes en aquel momento pero se aplicaban de forma muy esporádica por dos razones claras: los pacientes no se encontraban monitorizados y el personal médico solía tardar demasiado en llegar al paciente para aplicar esta terapia (tanto por localización como por ausencia de medios técnicos). Para ello de describe la organización de una unidad coronaria con el objetivo fundamental de la detección y tratamiento temprano de las arritmias malignas en el IAM.
Así, analizan las necesidades el equipamiento de la UC, con un monitor por cada paciente, conectado al control de enfermería con alarmas por frecuencia cardiaca y un desfibrilador al lado de cada cama. El apartado de personal es también descrito de forma pormenorizada y con especial interés en la enfermería. Cada enfermera realizaba un curso de 40 horas en el servicio de cardiología antes de trabajar sola en la UC y siempre debía haber una enfermera vigilando los monitores. Además de ello se realizaba una formación continuada, tanto con sesiones periódicas como con análisis de casos específicos que hubiesen ocurrido en la UC y que tuviesen especial interés. Incluso se realizaban talleres prácticos con desfibrilación en animales. En cuanto al manejo médico se hace hincapié en la necesidad de que, a pesar de que los médicos habituales visiten a sus pacientes, las órdenes médicas estarán directamente supervisadas por el servicio de cardiología.
También se describen las medidas generales en el manejo de los pacientes llamando la atención detalles que aun están en discusión en la actualidad como el uso indiscriminado de oxigenoterapia o de anticoagulación oral (warfarina en este caso, pero recordemos los resultados de los estudios recientes con los ‘nuevos’ anticoagulantes en SCA). También es llamativa una de las frases del artículo que viene a decir “se realizaron todos los esfuerzos para mantener una atmósfera tranquila”: seguimos luchando contra el ruido en las UC.
Se dividen los pacientes en función del grado de afectación funcional que ha provocado el IAM en: ausencia de insuficiencia cardiaca (I), insuficiencia cardiaca congestiva (II), edema agudo de pulmón (III) y shock cardiogénico (IV), que no son sino la clasificación de Killip y Kimball. Los autores determinan la relación entre esta clasificación con la moralidad y que a pesar de los ingentes avances en el tratamiento del IAM, sigue siendo el principal factor pronóstico en el infarto y el primer apellido de ‘IAM’ en cualquier historia clínica. Analizan también la gran cantidad de complicaciones arrítmicas y su relación con la clase Killip.
Se realizó un análisis intermedio de los 100 primeros pacientes y los compararon con pacientes similares no ingresados en UC obteniendo unos resultados que califican como desesperanzadores, ya que no lograron demostrar diferencias en mortalidad por lo que determinaron cambiar el protocolo en un modo revolucionario para la época: delegar actuaciones médicas en enfermería. Así permitieron que las enfermeras, que estaban ampliamente formadas y ya tenían experiencia en el manejo de estos pacientes, iniciasen las maniobras de RCP y desfibrilasen a los pacientes si el cardiólogo no estaba disponible en menos de 60 segundos. Tras aplicar esta política, en los 150 pacientes posteriores, lograron observar una disminución de la mortalidad y no se produjo ninguna muerte por arritmias primarias en pacientes sin shock. De nuevo, en esta sección, plantean una frase genial que no nos e ncontraríamos en ningún artículo actual: tras permitir a la enfermería aplicar desfibrilación y RCP «se desarrolló una rivalidad amistosa entre enfermeras y cardiólogos».
En su análisis de la mortalidad tardía de los pacientes que estuvieron ingresados en la UC observan una mayor mortalidad en los pacientes que habían sufrido shock y lo relacionan con una disminución de la función ventricular y aumento de las complicaciones arrítmicas, estableciendo el germen de la indicación de los DAI en disfunción ventricular severa.
Ya en la discusión proponen varias medidas que también se aplicarán en el futuro y que actualmente se consideran estándares, y que según los autores, para su desarrollo solo era necesario ingenio y dinero. En cuanto a la instrumentación determinan que las mejoras ocurrirán fundamentalmente en dos áreas. La primera, mejora de la detección de arritmias mediante el análisis computarizado y automático del electrocardiograma, hecho que ya es utilizado de rutina en los equipos de monitorización, aunque necesita, como exponen los autores con visión de futuro una supervisión humana continua, algo que no hemos logrado aún perfeccionar y que tiene su manifestación más dramática en las descargas inapropiadas de los DAI. Por otro lado, consideran muy importante el desarrollo de técnicas para la medición de la función ventricular, y aunque en la actualidad están tremendamente perfeccionadas en el ecocardiograma o la resonancia magnética y con una accesibilidad alta (ecocardiógrafos portátiles) aún recibimos en consultas externas pacientes sin determinación de la función ventricular.
Vuelven a insistir en la discusión en una cooperación estrecha entre enfermería y cardiólogos es fundamental. Aunque se han realizado grandes avances en la formación y profesionalización de la enfermería y en el trabajo en equipo con los cardiólogos aun queda mucho que hacer. Todos los profesionales que trabajen en la UC deberían pertenecer a un mismo equipo, con un mismo líder (o jefe, como queramos llamarlo) que determine las necesidades de la unidad y que esté supeditado a las necesidades de los pacientes. Dos ejemplos claros en la actualidad podría ser que existe un ‘pase de guardia’ distinto para enfermería y cardiólogos o que en muchas ocasiones la visita se realiza de forma separada. La forma en la que trabajó este equipo de médicos y enfermeras es ejemplar y debería hacernos pensar en la relación de ambos profesionales, en términos de jerarquía, cooperación, objetivos e investigación, y sobre todo en cuanto al objetivo de nuestras profesiones, que no es más que mejorar los resultados y la calidad de vida del paciente. Deberíamos retomar esa rivalidad amistosa y no una simple relación que en demasiadas ocasiones es solo epistolar.
En conclusión, como cardiólogo joven y crítico (a veces en demasía) traigo este artículo publicado hace 50 años, a un blog de actualidad cardiológica para reivindicar varios aspectos que me llamaron la atención. En primer lugar, conocer la historia de la cardiología: todos deberíamos saber desde R1 de dónde vienen los conocimientos que adquirimos y todos utilizamos la clase Killip por tanto deberíamos saber cómo y quién se desarrolló con el objeto de tener una mentalidad abierta y crítica, tanto en cuanto a su utilidad real y sus limitaciones, como para poder tener unos andamios robustos para determinar nuevas hipótesis. También debemos conocer cómo funciona nuestro sistema de organización y la importancia que tiene lo que hoy se viene a llamar ‘gestión en sanidad’ y este artículo es un gran referente en cuando a ello ya que establece protocolos de trabajo claros, de colaboración, de atención protocolizada a los pacientes siendo estos el objetivo final. Por otro lado, como remarcaba anteriormente aún seguimos fallando en problemas que parecen de resolución sencilla, como el de la determinación de la función ventricular, o el silencio en las unidades, pero a los que deberíamos buscar un abordaje distinto ya que no hemos conseguido solución en 50 años.
Así, en este artículo están presentes 5 de las características que considero imprescindibles en cualquier cardiólogo y por extensión cualquier médico o profesional sanitario: clínica, docencia, gestión, investigación y colaboración. Si queremos mejorar la medicina debemos conocer qué hicieron nuestros predecesores y no solo conocer los últimos papers que se presentan con pompa en los congresos.
Referencia
Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients
- Killip T 3rd, Kimball JT.
- Am J Cardiol. 1967 Oct;20(4):457-64.
