La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más común en en pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH) y es capaz de producir síntomas que afectan a su calidad de vida asociándose a un riesgo elevado de episodios embólicos.
Sin embargo, las consecuencias clínicas a largo plazo de la FA como un factor determinante de morbilidad por insuficiencia cardiaca y mortalidad relacionada con la enfermedad no han sido bien caracterizadas.
Los autores realizaron un análisis retrospectivo de 1.558 pacientes con MCH con un seguimiento medio de 4,8 ± 3,4 años, durante los años 2004-2014. De ellos, 304 (20%) tuvieron episodios de FA, de los cuales 226 (74%) se limitaron a FA paroxística sintomática, mientras que 78 (26 %) desarrollaron FA permanente. Al final del seguimiento, 277 pacientes (91%) permanecían vivos, estando el 89% de ellos en clase funcional de la NYHA I o II. No hubo diferencias en el pronóstico ni en la clase funcional entre los pacientes con o sin FA. El 4% de los pacientes con FA murió por causas relacionadas con la MCH (n = 11), con una mortalidad anual del 0,7%; mientras que la mortalidad directamente atribuible a la FA (tromboembolia sin anticoagulación profiláctica) fue del 0,1%/año (n = 2 pacientes). Los pacientes en su mayor parte fueron tratados con fármacos antiarrítmicos (amiodarona [n = 103] o sotalol [n = 78]); a un 16,1% (n = 49) se les realizó ablación de venas pulmonares; mientras que a un 23,7% (n = 72) se les realizó un procedimiento de maze durante la cirugía de miectomía septal. La ausencia de recurrencia de la FA al año fue del 44% para los pacientes con ablación y del 75% con el maze (p < 0,001). Los eventos embólicos fueron menos frecuentes con la profilaxis anticoagulante (4/233; 2%) que sin ella (9/66; 14%) (p < 0,001).
Como conclusión los autores destacan que los episodios sintomáticos transitorios de FA, aunque relativamente poco comunes en la MCH, son impredecibles en frecuencia y tiempo, susceptibles de tratamientos contemporáneos efectivos y, con poca frecuencia, progresan a FA permanente.
La FA no contribuye de manera importante a la morbilidad por insuficiencia cardiaca, ni es causa de muerte súbita arrítmica. Si se trata de manera adecuada, la mortalidad de pacientes con FA no difiere de pacientes sin ella. La FA es una causa poco común de muerte en la MCH, limitándose a embolia cerebral, lo que apoya un umbral bajo para iniciar la terapia anticoagulante en estos pacientes.
Comentario
Estudios previos habían relacionado la FA como un factor pronóstico desfavorable en el pronóstico de pacientes con MCH asociándose a una mayor probabilidad de insuficiencia cardiaca y de mortalidad cardiológica y por todas las causas. Este análisis retrospectivo de una serie unicéntrica en un centro de alta experiencia en el tratamiento de estos pacientes refleja resultados contradictorios con respecto a los estudios previos. Los autores se defienden exponiendo que su estrategia estandarizada en el diagnóstico y tratamiento más actual es capaz de identificar posibles factores de confusión no controlados en los estudios previos. Sin embargo, llama la atención, a pesar de los resultados que aportan los autores, que en torno a un 40% de los pacientes con FA son sometidos a algún procedimiento de ablación. Este alto porcentaje de control de ritmo ha podido sesgar los resultados a la hora de comparar los pacientes con y sin FA.
Hasta ahora los principales estudios han asociado la FA como un factor pronóstico adverso en los pacientes con insuficiencia cardiaca en general. Los autores no observan diferencias en el desarrollo o empeoramiento de insuficiencia cardiaca entre los pacientes con o sin FA. Esto contradice los estudios previos y conceptos fisiopatológicos básicos como la contribución de la contracción auricular en el gasto cardiaco. Además dicha contracción es un factor clave que adquiere aún mayor relevancia en pacientes con miocardiopatías restrictivas. Estudios posteriores deberían ir dirigidos a comparar estrategias de control de ritmo y de frecuencia en pacientes con MCH con vistas a saber si la presencia de FA es un factor pronóstico determinante en estos pacientes.
Uno de los hallazgos más destacados del estudio, son los grandes resultados obtenidos con la realización del maze durante la miectomía quirúrgica. Los autores consiguen una reducción significativa de las recidivas de FA comparados con la ablación percutánea. Estos datos podrían apoyar el uso rutinario de este procedimiento en pacientes con MCH que van a ser sometidos a una cirugía cardiaca.
Por último, es conocido el mayor riesgo de embolismo en estos pacientes, por lo que es vital la introducción de anticoagulación en pacientes con FA y MCH independientemente del score CHA2DS2-VAS que presenten.
Referencia
Clinical Profile and Consequences of Atrial Fibrillation in Hypertrophic Cardiomyopathy
- Ethan J. Rowin, Anais Hausvater, Mark S. Link, Patrick Abt, William Gionfriddo, Wendy Wang, Hassan Rastegar, N.A. Mark Estes, Martin S. Maron, Barry J. Maron.
- Circulation. 2017;CIRCULATIONAHA.117.029267. Originally published September 15, 2017.
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