Tanto el score modificado Historia, Electrocardiograma, Edad, factores de Riesgo y Troponina (HEART) como el de Evaluación del Dolor Torácico en la Unidad de Urgencias (EDACS), pueden identificar pacientes con posible síndrome coronario agudo (SCA) con bajo riesgo (< 1%) para eventos cardiacos mayores (MACE).
Los objetivos de este estudio fueron analizar comparativamente la precisión de los scores de riesgo EDACS (original y simplificado) y el HEART modificado cuando se utilizan con umbrales de troponina I (TnI) inferiores al percentil 99, y obtener estimaciones de riesgo de MACE precisas.
Los autores realizaron un estudio retrospectivo de los pacientes adultos evaluados en unidades de urgencias (UU) por posible SCA en un sistema integrado de atención sanitaria entre 2013 y 2015. Los valores predictivos negativos para MACE (combinado de infarto de miocardio, shock cardiogénico, parada cardiaca y mortalidad total) fueron determinados a 60 días. Los análisis de reclasificación fueron utilizados para determinar la precisión comparativamente entre los scores de riesgo y umbrales inferiores de TnI.
Un total de 118.822 pacientes con SCA posible fueron incluidos. La precisión de los tres scores de riesgo fue optimizada utilizando el límite inferior de cuantificación de Tni (< 0,02 ng/mL) para definir bajo riesgo de MACE a 60 días, con un rendimiento de reclasificación entre 3,4% y 3,9%, manteniendo valores predictivos negativos similares (rango 99,49% a 99,55%; p = 0,27). El EDACS original identificó la mayor proporción de pacientes de bajo riesgo (60,6%; p < 0,0001).
Entre los pacientes valorados en las UU por posible SCA, los scores HEART modificado, EDACS original y EDACS simplificado predijeron un bajo riesgo de MACE a 60 días, con una mayor precisión utilizando el umbral de TnI de percentil 99. El EDACS original identificó la mayoría de los pacientes de bajo riesgo por lo que debería ser el score de riesgo de elección.
Comentario
El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios y unidades de urgencias. La estratificación de riesgo inicial en el SCA se basa en el electrocardiograma y la determinación de enzimas de daño cardiaco. Una alteración en una o ambas de estas pruebas determinaría un riesgo elevado y haría necesario el ingreso del paciente. Sin embargo, en aquellos pacientes con ambas pruebas normales, el riesgo de enfermedad coronaria se encuentra entre un 1% y un 4%.
Por esta razón, se desarrollaron scores para identificar los pacientes con muy bajo riesgo que permitieran dar de alta al paciente para realización de forma ambulatoria de pruebas de detección de isquemia. Esta estrategia se ha demostrado coste efectiva y aceptable desde el punto de vista ético y médico-legal. La generalización de la determinación de TnI (o TnT) ha hecho que muchos pacientes presenten valores de TnI por debajo de los umbrales establecidos (percentil 99) pero ligeramente alteradas. Este perfil de pacientes genera dudas en la valoración del riesgo y muchos de ellos son ingresados por esta razón, con el aumento de consumo de recursos e impacto social que ello conlleva.
En este contexto, los autores de este estudio plantearon la hipótesis de que los scores usados tradicionalmente (HEART modificado y EDACS original y simplificado) podrían aumentar la identificación de pacientes de muy bajo riesgo utilizando la determinación de TnI con umbrales por debajo de los niveles detectables (0,02 ng/mL).
Para ello, analizaron 118.882 pacientes atendidos en los servicios de urgencias en el Kaiser Permanente Northern California, entre 2013 y 2015, y determinaron los scores de riesgo modificados para un umbral de TnI indetectable. Posteriormente se valoró la precisión en identificar los pacientes de bajo riesgo en función de los MACE a 60 días.
Este cambio en el umbral de la TnI en los scores resultó en:
- Se reclasificó como pacientes de alto riesgo un 3,4-3,7% manteniendo el VPN en torno al 99,5%.
- El score EDACS original fue el que mejor rendimiento tuvo, identificando hasta un 60,6% de los pacientes como de bajo riesgo.
Este estudio tiene como una de sus grandes ventajas el gran tamaño muestral que utiliza y aunque el diseño retrospectivo y la utilización de determinación de TnI no ultrasensible lo limiten, transmite un mensaje claro: hay que añadir color a los resultados de troponinas, basado en factores clínicos.
Existe una clara tensión en la práctica clínica para disminuir el número de hospitalizaciones y en el caso del dolor torácico se tiene que balancear la imposibilidad de ingresar a todos los pacientes para realización de pruebas complementarias y el riesgo inaceptable del escape de pacientes de alto riesgo.
Este estudio nos permite refinar aún más la evaluación objetiva de los pacientes con dolor torácico mediante scores de riesgo e identificar claramente aquellos de bajo riesgo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no todos los matices de la evaluación clínica pueden ser recogidos en un score y por lo tanto la anamnesis detallada sigue siendo una herramienta clínica fundamental.
Referencia
Performance of Coronary Risk Scores Among Patients With Chest Pain in the Emergency Department
- Dustin G. Mark, Jie Huang, Uli Chettipally, Mamata V. Kene, Megan L. Anderson, Erik P. Hess, Dustin W. Ballard, David R. Vinson, Mary E. Reed, on behalf of the Kaiser Permanente CREST Network Investigators.
- Journal of the American College of Cardiology Feb 2018, 71 (6) 606-616; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.11.064.
