La troponina de alta sensibilidad ha mejorado el diagnóstico y la estratificación del riesgo en el síndrome coronario agudo (SCA), pero sus concentraciones pueden ser difíciles de interpretar en presencia de insuficiencia renal, y la eficacia diagnóstica de dicho parámetro en este grupo de pacientes es incierta.
Este es un estudio multicéntrico, que incluyó de manera consecutiva y prospectiva a pacientes con sospecha de SCA, evaluando el rendimiento de la troponina I (alta sensibilidad) en aquellos con o sin enfermedad renal (definida por un filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2).
Se determinó el valor predictivo negativo y la sensibilidad de las concentraciones de troponina por debajo del umbral de riesgo (punto de corte 5 ng/l) en el momento de la consulta. La variable principal de evaluación se definió como el infarto de miocardio de tipo 1, o la muerte de causa cardiaca a los 30 días. Se determinó el valor predictivo positivo y la especificidad en el umbral de diagnóstico de la troponina I (fijado en el percentil 99, es decir, 16 ng/l en mujeres, 34 ng/l en hombres) para el índice de infarto de miocardio tipo 1. Se recogió la incidencia de infarto de miocardio tipo 1 y de muerte cardiaca a un año de seguimiento.
De los 4.726 pacientes incluidos en el estudio, 904 (19%) tenían insuficiencia renal. Las concentraciones de troponina < 5 ng/l en el momento de la consulta identificaron a un 17% de los pacientes con insuficiencia renal como de bajo riesgo para la variable principal de evaluación (valor predictivo negativo, 98,4%; intervalo de confianza [IC] del 95%: 96,0%-99,7%; sensibilidad 98,9%; IC 95%: 97,5%-99,9%), en comparación con un 56% de pacientes sin insuficiencia renal (p < 0,001), y con una eficacia diagnóstica similar (valor predictivo negativo 99,7%, IC 95%: 99,4%-99,9%, sensibilidad 98,4%; IC 95%: 97,2%-99,4%). El valor predictivo positivo y la especificidad para valores de troponina superiores al percentil 99 fueron más bajos en pacientes con insuficiencia renal: 50,0% (IC 95%: 45,2%-54,8%) y 70,9% (IC 95%: 67,5%-74,2%), respectivamente, en comparación con el 62,4% (IC 95%: 58,8% -65,9%) y el 92,1% (IC 95%: 91,2%-93,0%) en aquellos sin insuficiencia renal. Al año, los pacientes con concentraciones de troponina superiores al percentil 99 en presencia de insuficiencia renal tenían un mayor riesgo de infarto de miocardio o muerte cardiaca que aquellos con función renal normal (24% frente a 10%, razón de riesgo ajustada, 2,19; IC 95%: 1,54-311).
Los autores concluyen que en pacientes con sospecha de SCA la troponina ultrasensible identificó a menos casos con insuficiencia renal como de bajo riesgo, y más como de alto riesgo, pero con una menor especificidad para el infarto de miocardio tipo 1. Independientemente del diagnóstico, los pacientes con insuficiencia renal y concentraciones elevadas de troponina tenían un riesgo dos veces mayor de sufrir un evento cardiaco mayor que aquellos con función renal normal, y debería considerarse continuar el estudio y valorar tratamientos adicionales.
Comentario
En este número de la revista Circulation se publican de manera simultánea dos artículos que analizan la fiabilidad de la troponina ultrasensible como técnica diagnóstica y de estratificación del riesgo en el SCA. En pacientes con SCA, la enfermedad renal es común y está asociada a un mayor riesgo de mortalidad e infarto recurrente. Aquellos con una concentración de troponina < 5 ng/l en el momento de la consulta se consideraron de bajo riesgo, con independencia de la función renal, pero solo 1 de cada 5 pacientes con insuficiencia renal cumplen este criterio de bajo riesgo (con una menor especificidad y valor predictivo negativo), en comparación con más de la mitad de pacientes que presentan función renal normal. Sin embargo, para los pacientes que cumplen este criterio el riesgo de presentar un infarto a un año es < 2%.
Este estudio es de gran interés porque analiza la fiabilidad de la troponina ultrasensible en pacientes con insuficiencia renal, que es una comorbilidad muy frecuente en la práctica clínica habitual. Una manera de solventar, al menos en parte, los problemas de especificidad de la prueba podría ser establecer diferentes puntos de corte según la severidad de la insuficiencia renal y el filtrado glomerular. Es una creencia extendida que los niveles más altos de troponina en pacientes con enfermedad renal se deben a una menor excreción renal, pero este concepto es erróneo. La elevación de troponina ultrasensible refleja una enfermedad cardiaca subyacente que precisa un estudio etiológico apropiado.
Con frecuencia existe una desigualdad en la administración de tratamientos con eficacia demostrada en el SCA al grupo de pacientes con enfermedad renal. En lo relativo a este nihilismo terapéutico, los algoritmos basados en la troponina ultrasensible permitirían mejorar este escenario, ya que se ha objetivado que < 30% de pacientes con insuficiencia renal fueron tratados con aspirina, un betabloqueante, IECA o estatinas.
Referencia
- Miller-Hodges E, Anand A, Shah ASV, Chapman AR, Gallacher P, Lee KK, Farrah T, Halbesma N, Blackmur JP, Newby DE, Mills NL and Dhaun N.
- Circulation. 2018;137:425-435.
Editorial: The Cardiac Troponin Renal Disease Diagnostic Conundrum: Past, Present, and Future
- Christopher deFilippi, Stephen Seliger.
- Circulation. 2018;137:452-454.
