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Riesgo de ACV tras un infarto complicado con IC o disfunción ventricular

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Los accidentes cerebrovasculares (ACV) pueden ocurrir después de un infarto agudo de miocardio (IAM) en ausencia de fibrilación auricular (FA).

El objetivo del estudio fue identificar factores de riesgo (excluyendo la FA) que se asociasen a un mayor riesgo de ACV en pacientes con IAM e insuficiencia cardiaca (IC) y/o disfunción ventricular. Posteriormente los autores desarrollaron un score de riesgo con estas variables. Para ello se realizó un análisis retrospectivo de pacientes incluidos en diferentes ensayos clínicos que evaluaron el uso de diversos fármacos en pacientes con IC o disfunción ventricular tras un IAM (CAPRICORN, OPTIMAAL, VALIANT y EPHESUS, este último se utilizó como cohorte de validación). Un total de 22.904 pacientes sin FA o anticoagulación oral se incluyeron en este análisis. El objetivo primario fue la incidencia de ACV.

Durante una mediana de seguimiento de 1,9 años (rango intercuartil: 1,3 a 2,7 años), 660 (2,9%) pacientes tuvieron un ACV. Estos pacientes fueron mayores, más a menudo mujeres, fumadores e hipertensos; tenían una clase Killip más alta; un peor filtración glomerular; y una mayor proporción de insuficiencia cardiaca, diabetes e ictus previo. El modelo acabó incluyendo la edad, la clase Killip (3 o 4), la tasa de filtración glomerular < 45 ml/min/1,73 m2, la hipertensión y la historia de ictus previo; con discriminación de buena a moderada (C. index 0,67). Las tasas observadas de eventos a 3 años aumentaron significativamente para cada sextil de puntuación (1,8%, 2,9%, 4,1%, 5,6%, 8,3% y 10,9%, respectivamente).

Los autores concluyen que este score puede permitir la identificación de pacientes sin FA con un mayor riesgo de ictus tras presentar un IAM.

Comentario

En la actualidad no existe evidencia que soporte el uso de anticoagulación en pacientes con IC y disfunción ventricular. Sin embargo, diferentes variables (FA, IC, alteraciones de la contracción segmentaria) y el propio sustrato inflamatorio que acontece en pacientes con un infarto de miocardio han sido identificadas previamente por estar asociadas a un mayor riesgo de episodios tromboembólicos. Este interesante artículo permite identificar un grupo de pacientes con un mayor riesgo de presentar un ACV durante el seguimiento tras sufrir un IAM.

Dentro de las importantes limitaciones que presentan los análisis retrospectivos, los scores de riesgos extraídos de estos análisis aún deber ser analizados de manera más cuidadosa. En el propio editorial que acompaña a este artículo, Ronald S. Freudenberger hace hincapié en esta idea. Además debemos tener en cuenta que el estadístico de discriminación C extraído de este score (0,67) no es elevado. Otra importante limitación de este estudio es que se desconoce la incidencia de FA oculta que hayan podido tener los pacientes incluidos en estos ensayos. No se puede descartar que estas variables relacionadas con un mayor riesgo de ACV identifiquen a pacientes con un mayor riesgo de FA, y que sea esta, el sustrato principal para presentar un episodio tromboembólico.

Este score permite identificar un perfil de pacientes de mayor riesgo sobre los que plantear intervenciones clínicas individualizadas. En el futuro son necesarios estudios específicos en esta población con la intención de intentar disminuir su mayor riesgo de ACV.

Referencia

Stroke Risk in Patients With Reduced Ejection Fraction After Myocardial Infarction Without Atrial Fibrillation

  • João Pedro Ferreira, Nicolas Girerd, John Gregson, Ichraq Latar, Abhinav Sharma, Marc A. Pfeffer, John J.V. McMurray, Azmil H. Abdul-Rahim, Bertram Pitt, Kenneth Dickstein, Patrick Rossignol, Faiez Zannad, for the High-Risk Myocardial Infarction Database Initiative.
  • J Am Coll Cardiol 2018;71:727-35.

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