Se acaba de publicar este subestudio del PARADIGM-HF, que evaluó el impacto de sacubitrilo/valsartán en la función renal (FR) y en el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida con respecto a enalapril.
La FR se evaluó mediante la tasa de filtrado glomerular (TFG) con la fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), creatinina y el cociente albúmina/creatinina en orina (oA/Cr), de forma basal y durante el seguimiento. Se analizó también el comportamiento de la presión arterial (PA) y la aparición de eventos adversos para analizar su interferencia en los resultados.
Los eventos cardiovasculares y renales fueron los preespecificados en el PARADIGM-HF. Se realizó un análisis post hoc con un criterio adicional, definido como un descenso del 50% de la TFG desde la basal o la aparición de enfermedad renal crónica (ERC) terminal.
La TFG media al inicio fue 70 ± 20 ml/min/1,73 m2, y el 33% tenía ERC. La mediana del cociente oA/Cr fue 1,0 mg/mmol [0,4-3,2], y el 24% tenía micro o macroalbuminuria. Durante el seguimiento, la TFG descendió en 10,2 ml/min/1,73 m2 en el grupo de enalapril y en 7,8 ml/min/1,73 m2 en el grupo de sacubitrilo/valsartán. La tasa anual de descenso de la TFG fue significativamente menor en el grupo de sacubitrilo/valsartán, independientemente de la existencia de ERC.
El cociente oA/Cr fue significativamente mayor al mes y a los 8 meses de tratamiento en el grupo de sacubitrilo/valsartán comparado con enalapril. El aumento del cociente fue más frecuente en el grupo sacubitrilo/valsartán (19%) comparado con enalapril (16%). En los pacientes en que el oA/Cr se incrementaba en al menos un 25% había un menor deterioro de la TFG en el seguimiento en comparación con el grupo de enalapril.
Como ya se publicó en el PARADIGM-HF, no hubo diferencias en los eventos renales entre los dos grupos terapéuticos ni tampoco en función de la presencia de ERC. En el análisis post hoc, se observó que los eventos renales eran menos frecuentes en el grupo de sacubitrilo/valsartán (hazard ratio [HR]: 0,63; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,42-0,95; p = 0,028), y esto se mantenía independientemente de la existencia de ERC. El empeoramiento de oA/Cr aumentaba el riesgo de los eventos renales preespecificados en el grupo de enalapril, pero no en el de sacubitrilo/valsartán.
El 30% de los pacientes presentó el objetivo primario del PARADIGM-HF en el grupo de ERC y el 21% en el grupo sin ERC. El beneficio de sacubitrilo/valsartán en la reducción del objetivo primario frente a enalapril se mantuvo independientemente de la existencia (y del grado) de ERC, aunque la reducción relativa del riesgo fue mayor en los que tenían ERC previa.
Por último, se observó una tasa de suspensión del fármaco por causa renal de un 1,4% en el grupo de enalapril y del 0,7% en el de sacubitrilo/valsartán (HR: 0,49; IC 95%: 0,31-0,76; p = 0,002), sin observarse diferencias en la tasa de discontinuación en función de la existencia de ERC previa.
Comentario
El síndrome cardiorrenal es muy frecuente en pacientes con IC y FEVI reducida, lo que en ocasiones lleva aun infratratamiento con fármacos cardioespecíficos (p. ej. inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA]/antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA-II] o antagonistas del receptor mineralocorticoide). No obstante, múltiples estudios han demostrado que algunos de estos fármacos tienen un efecto nefroprotector, incluso en estadios avanzados de ERC. Y su beneficio pronóstico en la IC con FEVI reducida es innegable.
Los resultados de este subanálisis del PARADIGM-HF son especialmente importantes, porque demuestran un beneficio adicional de sacubitrilo/valsartán frente a enalapril, que es un fármaco que ya tiene efecto nefroprotector de por sí. Además, no solo se demuestra su beneficio a efectos de función renal (aumento del cociente oA/Cr y mantenimiento de la TFG), sino también en términos de pronóstico (cardiovascular y renal), a pesar de que el análisis renal sea post hoc.
Otro punto interesante es que este beneficio se mantiene en pacientes con y sin ERC, incluso en estadios avanzados de ERC, aunque por el diseño del estudio desconocemos su potencial papel en estadios más avanzados de ERC. Esto se traduce en que la suspensión de fármacos con beneficio cardiovascular pronóstico por causas renales debe consensuarse y pensarse detenidamente, ya que su mantenimiento incluso podría ser incluso beneficioso a nivel renal.
Este trabajo tiene dos mensajes fundamentales. En primer lugar, es que no se puede “privar” a los pacientes con IC y FEVI reducida de los beneficios pronósticos del bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, independientemente de la existencia de ERC y, en segundo lugar, que sacubitrilo/valsartán consigue este objetivo, con un beneficio sobre enalapril y sin efectos secundarios significativos.
Referencia
Renal Effects and Associated Outcomes During Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure
- Damman K, Gori M, Claggett B, Jhund PS, Senni M, Lefkowitz MP, Prescott MF, Shi VC, Rouleau JL, Swedberg K, Zile MR, Packer M, Desai AS, Solomon SD, McMurray JJV.
- JACC Heart Fail. 2018 Apr 5. pii: S2213-1779(18)30134-3. doi: 10.1016/j.jchf.2018.02.004. [Epub ahead of print].
