El ictus es una complicación grave, aunque poco frecuente, del síndrome coronario agudo. En la actualidad, no existe ninguna escala que permita identificar a los pacientes en riesgo de este desenlace.
El objetivo de este estudio fue determinar si cada variable clínica incluida en el score CHA2DS2–VASc mantiene su valor predictivo en pacientes con un síndrome coronario agudo reciente, sin tener en cuenta la presencia de fibrilación auricular (FA). Con este fin se realizó un metaanálisis de estudios observacionales que presentaran datos acerca de la asociación de tener un ictus/accidente isquémico transitorio y al menos un ítem de la clasificación CHA2DS2-VASc en pacientes con un síndrome coronario agudo reciente. También se consideró el diagnóstico de FA.
La cohorte completa incluyó un total de 558.193 pacientes de los cuales 7.108 (1,3%) tuvieron un ictus y/o un accidente isquémico transitorio durante el seguimiento (mediana de seguimiento 9, rango intercuartil 1-12 meses). La edad y el ictus previo tenían las odds ratios (OR) más altas (OR 2,6; intervalo de confianza al 95%: 2,21-3,06 y OR 2,74; intervalo de confianza al 95%: 2,19-3,42, respectivamente) con una puntuación de 2 en el score CHA2DS2–VASc. Las otras variables se asociaron de manera positiva con el riesgo de ictus, aunque con OR más bajas. La FA, aunque estaba presente solo en el 11,2% de la población, se asoció con un riesgo incrementado de ictus/accidente isquémico transitorio (OR 1,04; intervalo de confianza al 95%: 1,71-2,44).
Los autores concluyen que todos los factores de riesgo incluidos en la puntuación CHA2DS2-VASc se asocian a un mayor riesgo de ictus/accidente isquémico transitorio en pacientes con un síndrome coronario agudo reciente, y con odds ratios parecidas a las obtenidas en pacientes en FA. La utilidad de la puntuación CHA2DS2-VASc para estratificar el riesgo de ictus en pacientes con síndrome coronario agudo necesita validarse en estudios futuros.
Comentario
Los pacientes que padecen un síndrome coronario agudo tienen un riesgo muy alto de diferentes tipos de complicaciones, tanto en la fase aguda como después del alta. Entre ellos, el síndrome coronario agudo conlleva un mayor riesgo de accidente cerebrovascular o isquémico transitorio del 1-2% por año después del evento agudo. Aunque es poco común, un accidente cerebrovascular después de un síndrome coronario agudo puede ser un evento devastador y se asocia con peor de calidad de vida, mayor tasa de rehospitalización, secuelas incapacitantes permanentes y alta mortalidad.
Con el fin de detectar a los pacientes con alto riesgo de eventos cardiovasculares, las puntuaciones GRACE y TIMI son ampliamente utilizadas en la práctica clínica. Desafortunadamente, ninguna de ellas puede predecir específicamente el riesgo de accidente cerebrovascular y/o accidente isquémico transitorio después de un síndrome coronario agudo. Las puntuaciones de CHADS2 y CHA2DS2-VASc se usan para predecir el riesgo de accidente cerebrovascular y eventos tromboembólicos en pacientes con FA. Recientemente se ha formulado la hipótesis de que estos dos últimos scores podrían ser útiles también para predecir el riesgo de ictus en otras poblaciones, como en pacientes con insuficiencia cardiaca o síndrome coronario agudo.
Los hallazgos del estudio de Guerra et al. muestran que cada uno de los ítems del CHA2DS2-VASc conserva su papel como factor de riesgo de tener un ictus en una población de más de medio millón de pacientes con síndrome coronario agudo, independientemente de la historia de FA. A su vez, estos resultados pueden ayudar a generar al menos tres hipótesis:
- La puntuación CHA2DS2-VASc se puede postular, en parte, independiente de la FA, al menos en algunas poblaciones específicas, como los pacientes con un síndrome coronario agudo reciente. A este respecto, la FA deja su función principal en la generación de trombos y puede considerarse equivalente a otros factores de riesgo bien conocidos, como la edad avanzada y el ictus previo.
- Los resultados del estudio podrían explicar, al menos en parte, por qué la modificación del sustrato de FA a través de la ablación con catéter no resultó efectiva para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. En este contexto, la ablación con catéter, aunque seguramente mejoraría los síntomas y la calidad de vida, dejaría sin cambios el riesgo tromboembólico global.
- En tercer lugar, si CHA2DS2-VASc realmente predice ictus como en los pacientes del estudio analizado, existe una brecha significativa en la evidencia actual con respecto a la anticoagulación oral crónica después del síndrome coronario agudo en pacientes con alto riesgo tromboembólico. Queda por determinar cómo de alto debe ser el riesgo (y la puntuación CHA2DS2-VASc asociada) para obtener un beneficio potencial de la terapia anticoagulante, teniendo en cuenta que muchos de estos pacientes reciben una revascularización percutánea con implante de un stent y precisan doble terapia antiagregante.
Entre las limitaciones destaca que este metaanálisis se realizó sobre estudios observacionales, la heterogeneidad de los estudios incluidos y que no fue posible distinguir entre accidente isquémico transitorio, ictus isquémico o hemorrágico, ni el momento de presentación (durante el ingreso o después del alta hospitalaria). Además, tal y como expone el doctor Mazurek en el editorial que acompaña al artículo, la mayor limitación de los estudios que estiman el riesgo de ictus es la incertidumbre sobre la “ausencia de FA”, ya que son frecuentes episodios subclínicos o asintomáticos que sí tendrían relevancia clínica. De hecho, se ha estimado que la FA podría ser la causa del ictus criptogenético en hasta el 25% de los casos. El editorial concluye señalando que debe hacerse todo lo posible para seguir buscando FA en pacientes con síndrome coronario agudo para permitir un tratamiento guiado y adaptado al paciente, ya que esta población tiene un alto riesgo de desarrollo de arritmias, y la FA frecuentemente no se diagnostica ni se trata.
Referencia
- Guerra F, Scappini L, Maolo A, Campo G, Pavasini R, Shkoza M and Capucci A.
- Eur Heart J: Acute Cardiovasc Care. 2016;7:264-74.
