Se trata de un estudio observacional basado en el registro estadounidense de pacientes con implante de prótesis aórtica por vía transcatéter femoral (TAVI) del Colegio Americano de Cardiología y de la Sociedad de Cirujanos Torácicos.
Se seleccionaron pacientes entre el 1 de abril de 2014 y el 30 de junio de 2015. El análisis estadístico se basó en el apareamiento por propensity score, comparando aquellos pacientes a los que se realizó TAVI con sedación consciente o con anestesia general. Los resultados primarios fueron mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días, ictus intrahospitalario y a los 30 días, éxito del procedimiento, estancia hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos y tasas de altas hospitalarias. Se realizó un análisis post hoc para valorar posibles confusores.
En 1.737 pacientes se utilizó la sedación consciente de un total de 10.997, se observó una tendencia creciente en su uso. En el análisis crudo se objetivó que la sedación consciente se asociaba a menor mortalidad intrahospitalaria (1,6 frente a 2,5; p = 0,03) y a los 30 días (2,9 frente a 4,1; p = 0,03), también se observó que en 101 casos (5,9%) se realizaba la conversión a anestesia general. Tras el análisis de pareamiento por propensity score se evidencia que en los pacientes con sedación tienen menor tasa de éxito (97,9% frente a 98,6%; p < 0,001) en el procedimiento, menor mortalidad intrahospitalaria (1,5% frente a 2,4%; p < 0,001) y a los 30 días (2,3% frente a 4%; p < 0,001), además se redujo el uso de inotrópicos, la estancia hospitalaria y en la UCI ( 6 frente a 6,5 días; p < 0,001) y menor tasa combinada a los 30 días de muerte/ictus (4,8% frente a 6,4%; p < 0,001).
Se concluye que tras el análisis crudo y ajustado, el procedimiento TAVI realizado bajo sedación tiene menor tasa de mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días.
Comentario
Desde el primer implante de prótesis por vía transcatéter (TAVI) realizado en 2004 en un paciente no operable, el procedimiento se ha convertido en una terapia establecida para la estenosis aórtica. En el estudio PARTNER B se demuestra que es superior al tratamiento médico en pacientes no operables en un seguimiento a 5 años. Diversos estudios han respaldado a la TAVI y se incluye en las guías europeas de 2017 recomendarlo en el tratamiento de los pacientes de alto riesgo (Euroscore II o STS mayor a 4% o Euroscore I mayor a 10%) con un nivel de evidencia IB.
Si bien se va adoptando consenso sobre las indicaciones de la TAVI y el procedimiento en sí, no existen unas claras recomendaciones sobre si este procedimiento debe realizarse bajo anestesia general o sedación consciente.
En sus primeros años el procedimiento se realizaba bajo anestesia general, posteriormente aparecen experiencias individuales con la sedación consciente en centros sobre todo europeos y también norteamericanos, sin embargo, estos estudios son limitados ya que incluyen poca muestra, son observacionales y la metodología es inadecuada. En Estados Unidos no existían datos basados en grandes poblaciones que comparasen la sedación consciente y la anestesia general, motivo por el cual los autores realizan este estudio.
Los autores analizaron los datos de 1.137 TAVI con sedación consciente y las compararon con 9.260 TAVI que se realizaron bajo anestesia general. Se definió la anestesia general como aquella en la que el paciente presenta pérdida de consciencia sin despertar, y sedación consciente como un estado de disminución de consciencia y con preservación de la respuesta al estímulo verbal. Se tomó como resultado primario la mortalidad intrahospitalaria. Como resultados secundarios intrahospitalarios éxito del procedimiento, estancia hospitalaria, uso de inotrópicos, estancia en la UCI y la combinación de muerte/ictus, así como la mortalidad y la combinación muerte /ictus a los 30 días.
Si bien los resultados que muestra el estudio son interesantes, hay que recalcar que la investigación tiene sesgos a pesar de que los autores utilizaron técnicas para darle validez metodológica a sus hallazgos. Estos sesgos tienen relación con la experiencia del centro en donde se realizan los procedimientos, la sedación consciente no es aleatorizada y se asume que los pacientes con tubo endotraqueal están dentro del grupo de anestesia general, aunque no siempre es así.
A su vez Charles Brown y colaboradores publican un editorial en donde recomienda una serie de mensajes para llevar a casa:
- La sedación consiente tienen una tendencia creciente.
- La sedación consciente podría ser superior a la anestesia general en determinados pacientes.
- Se valora la presencia de un anestesista durante el procedimiento ya que se actúa con pacientes con compromiso cardiopulmonar y la posibilidad de conversión a anestesia general no es insignificante.
- La realización de un ecocardiograma transesofágico podría influir en la decisión del tipo de anestesia.
En conclusión, el estudio nos muestra que la sedación consciente en los pacientes con implante de prótesis percutáneas por vía femoral (TAVI) tiene mejores resultados que con la anestesia general.
Referencia
- Matthew C. Hyman, Sreekanth Vemulapalli, Wilson Y. Szeto, Amanda Stebbins, Prakash A. Patel, Roland A. Matsouaka, Howard C. Herrmann, Saif Anwaruddin, Taisei Kobayashi, Nimesh D. Desai, Prashanth Vallabhajosyula, Fenton H. McCarthy, Robert Li, Joseph E. Bavaria, Jay Giri.
- Circulation. 2017; 136:2132-2140.
