Estudio que evalúa la prevalencia, determinantes y sustratos subyacentes de las arritmias ventriculares (AV) en deportistas jóvenes.
Las principales causas de eventos arrítmicos malignos y muerte súbita cardiaca (MSC) en el deportista incluyen miocardiopatías que predisponen a la aparición brusca de taquicardia ventricular (TV) sostenida o fibrilación ventricular durante el ejercicio. Por ello, ante la presencia de complejos ventriculares ectópicos (CVP) o AV en el ECG de un deportista, nos planteamos la pregunta de la existencia o no de una cardiopatía subyacente con riesgo de MSC. Esto motiva que uno de los temas más debatidos en la cardiología deportiva sea determinar si las AV representan un rasgo de los cambios adaptativos del ‘corazón del atleta’ o, por el contrario, la presencia de una cardiopatía latente.
Este trabajo publicado en la revista J Am Heart Assoc, fue diseñado para comparar la carga de AV registrada por Holter-ECG ambulatorio de 24 horas y 12 derivaciones en una cohorte de 288 deportistas aparentemente sanos (≥ 6 horas de ejercicio por semana, que practicaban fútbol, voleibol, running, rugby, baloncesto, ciclismo, triatlón, natación, artes marciales, tenis y otros deportes, excluyéndose disciplinas con baja demanda estática y dinámica, según la clasificación de Mitchell) con un rango de edad entre los 16-35 años (edad mediana: 21 años), con 144 individuos sedentarios emparejados por edad y sexo, para evaluar la asociación entre AV y la intensidad, duración y tipo de entrenamiento. Los atletas con > 10 CVP/hora aislados o ≥ 1 AV compleja (es decir, ≥ 1 dupla o pareja, tripletes o TV no sostenida) se sometieron a un estudio de imagen para evaluar la presencia de un sustrato miocárdico subyacente.
Los resultados mostraron que 28 deportistas (10%) y 13 personas sedentarias (11%) mostraron > 10 CVP o ≥ 1 AV compleja (p = 0,81). Los deportistas con > 10 CVP aislados o ≥ 1 AV compleja eran de mayor edad (mediana de edad: 26 años frente a 20 años, p = 0,008) pero no difirieron con respecto al tipo de deporte, horas de entrenamiento y años de actividad en comparación con los deportistas restantes.
Todos los deportistas con > 10 CVP aislados o ≥ 1 AV compleja tuvieron un examen ecocardiográfico normal; 17 de ellos presentaron > 500 CVP aislados, CVP inducidos por ejercicio y/o AV complejas, por lo que se les realizó resonancia magnética cardiaca (RMC): 3 deportistas con CVP con morfología de bloqueo de rama derecha (BRD) mostraron realce tardío de gadolinio (LGE) no isquémico.
Este trabajo concluye que la prevalencia de > 10 CVP aislados o ≥ 1 AV compleja en el Holter-ECG de 24 horas es baja, es similar entre deportistas jóvenes competitivos y sujetos sedentarios, no está relacionada con el tipo e intensidad de deporte ni con los años de práctica deportiva.
Asimismo, resaltan que la presencia de un sustrato miocárdico subyacente de riesgo de muerte súbita cardiaca fue poco frecuente y sugieren que la demostración de CVP complejos o inducidos por el ejercicio con una característica morfológica de BRD debería incluir la realización de una RMC para excluir una cicatriz miocárdica oculta en ventrículo izquierdo. Los autores proponen que se use en deportistas un Holter-ECG con configuración de 12 derivaciones e incluir una sesión de ejercicio.
Comentario
Hoy en día nadie pone en duda que el ECG es una prueba de detección básica y fundamental para identificar las principales causas de muerte súbita cardiaca en jóvenes deportistas, pero todos conocemos que hay enfermedades arritmogénicas que pueden presentar un ECG normal. Estudios previos destacaron que las AV durante el ejercicio en atletas de competición sin cardiopatía conocida son poco frecuentes, suelen ser benignas y no se asocian a eventos adversos durante el seguimiento. Otros trabajos concluyeron que la presencia de frecuente extrasistolia ventricular durante la fase de recuperación tras un esfuerzo físico es un mejor predictor de un riesgo incrementado de muerte que la extrasistolia ventricular frecuente que ocurre solamente durante el ejercicio. Se trata de un tema de interés, con numerosas publicaciones que destacan que las AV en corazones estructuralmente normales son habitualmente monomórficas y tienen buen pronóstico. Por ello, destacamos este trabajo realizado por un grupo puntero en cardiología del deporte (Pádova, Italia), al tratarse de uno de los temas que más dificultades plantea en médicos que asiduamente valoran deportistas en sus consultas.
Antes de entrar a analizar este trabajo, debemos recordar brevemente cuáles son las recomendaciones de las Guías AHA/ACC de 2015 para la práctica de deporte de competición en relación con las AV (Task Force 9), en las que se destaca que la presencia de cualquier AV debería ser evaluada con ECG, ecocardiografía y ergometría en la mayoría de casos antes de aprobar la práctica de cualquier actividad deportiva (clase I, nivel de evidencia C), dejando otras pruebas diagnósticas (Holter-ECG, RMC, estudio electrofisiológico) a situaciones especiales. Aquellos deportistas con CVP aislados y formas complejas sin empeoramiento durante las pruebas de esfuerzo y sin cardiopatía estructural pueden participar en todos los deportes de competición (I, C). Ahora bien, si estos CVP aumentan en frecuencia durante el ejercicio o tras prueba de esfuerzo, los deportistas deberían someterse a una evaluación adicional antes de autorizar la participación en deportes de alta intensidad. Si estas arritmias inducidas por el ejercicio producen síntomas (mareos, síncope, fatiga o disnea) el deportista debe limitarse a deportes competitivos por debajo del nivel en el que aumenta la frecuencia marcada o presenta los síntomas mencionados (clase I; nivel de evidencia C).
Entrando de lleno en este estudio (que es especial porque utilizó un Holter-ECG con un sistema de configuración de 12 derivaciones) subrayar que la prevalencia de CVP aislados (< 10/día) fue significativamente mayor (p < 0,001) en deportistas que en individuos sedentarios, aunque no se puede reafirmar que este hallazgo represente una señal precoz de adaptación cardiaca al entrenamiento físico. Hay que destacar que todos los atletas con > 500 CVP/día tenían una característica morfológica infundibular o fascicular, y que todos ellos tuvieron un estudio por imagen normal (ecocardiografía y RMC). En cambio, 13 de los 16 deportistas con AV compleja (parejas, tripletes o TV no sostenida) presentaron una morfológica del QRS distinta que posiblemente esté asociada con una enfermedad subyacente.
Otro hallazgo interesante es que al comparar la carga de AV en el Holter-ECG, se aprecia que el porcentaje de deportistas jóvenes con mayor número de CVP aislados o AV complejas fue bajo (10%), similar al de los jóvenes sedentarios. En la siguiente tabla se compara la carga de AV en el Holter-ECG en atletas e individuos sedentarios (en %).
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Variable |
Deportistas (n = 288) | Sedentarios (n = 144) |
Valor p |
| No CVP | 118 (41) | 88 (61) | < 0,001 |
| CVP aislados entre 1-10 | 142 (49) | 41 (28) | < 0,001 |
| CVP aislados entre 11-100 | 2 (1) | 3 (2) | 0,34 |
| CVP aislados > 100 | 10 (3) | 5 (3) | 1,0 |
| Duplas y tripletes | 10 (3) | 5 (3) | 1,0 |
| ≥1 salva (≥ 4 CVP) | 6 (2) | 3 (2) | 1,0 |
Asimismo, refleja que la presencia de estas AV no guarda relación con la intensidad del entrenamiento físico, ni con los años de actividad deportiva, ni con el tipo de deporte practicado (resistencia frente a no resistencia) y tampoco con el grado de remodelado del ventrículo izquierdo, como lo demuestra la ecocardiografía.
Y al mismo tiempo, revela que aquellos deportistas, aparentemente sanos, con presencia de CVP o AV con morfología de BRD y/o AV inducidas por el ejercicio, mostraron un LGE en la RMC con una distribución no isquémica. Por ello, aunque el examen ecocardiográfico no mostró ningún sustrato patológico, la RMC con contraste desenmascaró un realce tardío no isquémico subyacente, lo que sugiere fibrosis miocárdica en un subconjunto de atletas aparentemente sanos con AV inducidas por el ejercicio o con morfología de BRD.
A los deportistas con AV complejas y/o inducidas por el ejercicio, con presencia de LGE en la RMC, se les inició tratamiento con betabloqueantes y se les recomendó limitar la actividad deportiva. Después de un periodo de seguimiento de hasta 18 meses, no se registró ningún incidente.
Así pues, la presencia de AV en deportistas jóvenes no debe ser imputada únicamente a los cambios adaptativos del “corazón de atleta”, sino que, al igual que en la población general, deben interpretarse como un pequeño, pero posible, signo de cardiopatía subyacente. Por ello, deberemos estudiar las características morfológicas, la complejidad y la relación con el ejercicio de las AV, más que centrarnos meramente en el cálculo de CVP.
Por lo tanto, el riesgo de muerte súbita cardiaca durante la actividad deportiva y las recomendaciones para la “elegibilidad” deportiva en atletas asintomáticos con AV y presencia de LGE aún no se ha establecido, por lo que futuros estudios nos podrán clarificar sobre qué decisiones deberemos tomar con estos deportistas.
Referencia
- Alessandro Zorzi, Manuel De Lazzari, Giulio Mastella, Alice Niero, Domenico Trovato, Alberto Cipriani, Francesco Peruzza, Leonardo Portolan, Giampaolo Berton, Federco Sciacca, Saverio Tollot, Chiara Palermo, Roberto Bellu, Flavio D'ascenzi, Denisa Muraru, Luigi Paolo Badano, Sabino Iliceto, Maurizio Schiavon, Martina Perazzolo Marra, Domenico Corrado
- J Am Heart Assoc. 2018;7:e009171. DOI: 10.1161/JAHA.118.009171.
