Los efectos de los vasopresores pueden tener impacto en el pronóstico de pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que presentan shock cardiogénico. Aunque la noradrenalina y la adrenalina son los agentes más frecuentemente empleados, no existe ningún ensayo clínico que haya comparado sus efectos.
El fin de este estudio fue analizar en un ensayo clínico aleatorizado la eficacia y seguridad de la adrenalina y la noradrenalina en pacientes con shock cardiogénico después de un IAM.
El objetivo principal de eficacia fue analizar la evolución del índice cardiaco, y el objetivo de seguridad la ocurrencia de shock cardiogénico refractario (que se definió como un shock cardiogénico con hipotensión mantenida, fracaso multiorgánico e hiperlactacidemia, así como necesidad de vasopresores a dosis altas).
Un total de 57 pacientes fueron aleatorizados a dos brazos del estudio: adrenalina/noradrenalina. Para el objetivo de eficacia principal, la evolución del índice cardiaco fue similar en ambos grupos (p = 0,43) desde el momento basal, hasta 72 horas después. Para el objetivo de seguridad, la mayor incidencia de shock refractario en el grupo de adrenalina (10 de 27 [37%] frente a noradrenalina 2 de 30 [7%]; p = 0,008) hizo que se finalizara prematuramente el estudio. La frecuencia cardiaca sufrió un mayor incremento con la adrenalina entre las 2 y las 24 horas, mientras que continuó sin cambios con la noradrenalina (p < 0,0001). Se observaron alteraciones metabólicas desfavorables más frecuentemente con la adrenalina que con la noradrenalina, incluyendo un aumento del doble producto (presión arterial x frecuencia cardiaca; p = 0,0002) y acidosis láctica (p < 0,0001).
Los autores concluyen que en pacientes con shock cardiogénico secundario a un IAM, el empleo de adrenalina comparado con noradrenalina se asoció con similares efectos sobre la presión arterial y el índice cardiaco, y una mayor incidencia de shock cardiogénico refractario.
Comentario
El shock cardiogénico secundario a un IAM es una complicación con una elevada mortalidad, incluso en la era de la angioplastia primaria. Más del 90% de estos pacientes reciben vasopresores para mantener una adecuada perfusión orgánica, que depende, fundamentalmente, de la presión arterial. Entre un 6 y el 10% de infartos se complican con shock cardiogénico, y la mortalidad actual se estima entre el 30-35%. La noradrenalina y la adrenalina son los vasopresores más empleados en la actualidad. El objetivo de este estudio fue analizar la eficacia y tolerabilidad de ambos en pacientes que presentan shock cardiogénico secundario a un IAM tratado con intervencionismo coronario percutáneo.
De los 163 pacientes a los que se hizo valoración para ser incluidos en el estudio, 106 fallecieron o requirieron implante de soporte circulatorio mecánico, por lo que finalmente 57 participaron en el ensayo. El análisis por intención de tratar no mostró diferencias significativas en el índice cardiaco, aunque en las primeras 4 horas fue mayor en los pacientes tratados con adrenalina. Por motivos de seguridad (debido a una mayor incidencia de shock refractario en los aleatorizados a recibir adrenalina) el ensayo se detuvo prematuramente. En comparación con la noradrenalina, la administración de adrenalina también se asoció con un aumento en la frecuencia cardiaca, acidosis prolongada y lactatemia. Otras variables hemodinámicas no difirieron significativamente entre los grupos de tratamiento.
El aumento transitorio observado en el índice cardiaco es debido a la taquicardización producida por la adrenalina, aunque el volumen latido fue similar en ambos inotrópicos. La taquicardia y el efecto inotrópico pudo haber aumentado el consumo de oxígeno miocárdico y predisponer a arritmias, agravando la isquemia.
En el editorial que acompaña al artículo, el doctor Van Diepen señala que, en realidad, no hubo diferencias significativas en el objetivo principal de eficacia del ensayo (índice cardiaco) entre ambos fármacos, y tampoco en otros parámetros hemodinámicos (presión arterial media, resistencias vasculares sistémicas, etc.) e insiste en la importancia de ser cauteloso a la hora de interpretar estos resultados, ya que la únicas dos variables que podrían haber explicado la mayor incidencia de shock refractario en el grupo de adrenalina fueron la taquicardia y la lactacidemia. El número de pacientes incluidos fue pequeño, y el estudio carecía de potencia estadística suficiente para demostrar diferencias en objetivos de eficacia clínicos. El empleo de soporte circulatorio mecánico en algunos pacientes pudo haber influido en los resultados por un sesgo de selección. Otra limitación del estudio es su larga duración (4 años). Durante este periodo de reclutamiento se incluyeron solo 57 pacientes.
Los futuros estudios deberán comparar el efecto energético sobre el miocardio de diferentes vasopresores, así como el impacto clínico en pacientes con shock cardiogénico secundario a un infarto agudo de miocardio, o en otros escenarios diferentes. El shock cardiogénico es muy heterogéneo, y por lo tanto, la clasificación del perfil hemodinámico y definir la etiología serían de gran importancia para hacer ensayos clínicos con un diseño adecuado. Con todo ello, tal y como refiere el doctor Valentín Fuster en su comentario semanal, quizás no sea posible hacer ensayos clínicos en un entorno tan complejo y diverso, y posiblemente seguiremos dudando en el futuro qué inotrópico emplear en cada caso.
Referencia
Epinephrine Versus Norepinephrine for Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction
- Levy B, Clere-Jehl R, Legras A, Morichau-Beauchant T, Leone M, Frederique G, Quenot J-P, Kimmoun A, Cariou A, Lassus J, Harjola V-P, Meziani F, Louis G, Rossignol P, Duarte K, Girerd N, Mebazaa A, Vignon P, Mattei M, Thivilier C, Perez P, Auchet T, Fritz C, Boisrame-Helme J, Mercier E, Garot D, Perny J, Gette S, Hammad E, Vigne C, Dargent A, Andreu P and Guiot P.
- J Am Coll Cardiol. 2018;72:173-182.
