En los últimos años han surgido varias escalas de puntuación para orientar en la predicción del pronóstico después de iniciar la terapia de oxigenación con membrana extracorpórea veno-arterial (ECMO-VA). Sin embargo, los scores estáticos ofrecen una orientación limitada una vez que se implanta el ECMO-VA, aunque la necesidad de atención médica es crítica y continuada.
Los pacientes que requieren apoyo con ECMO-VA son extremadamente inestables, con una función cardiaca mínima y fracaso multiorgánico en la mayoría de los casos. El objetivo del presente estudio fue desarrollar y validar un modelo pronóstico dinámico para pacientes tratados con ECMO-VA.
Una cohorte de derivación incluyó a 205 pacientes sometidos a implantación de ECMO-VA en un hospital de referencia terciario (51% recibió implante de ECMO-VA durante resucitación, y 43% tuvieron shock grave). Se desarrollaron dos modelos de predicción basados en biomarcadores disponibles a pie de cama o de fácil acceso (point-of-care) utilizando la regresión logística. Se reclutó una cohorte de validación de otro hospital terciario de referencia independiente. Los comparadores para la predicción de supervivencia hospitalaria fueron la puntuación SAVE (área bajo la curva característica de operación del receptor [AUC] de 0,686), la puntuación SAPS (AUC 0,679), el APACHE (AUC 0,662) y el score SOFA (AUC 0,322) a las 6 horas. La puntuación PREDICT ECMO-VA a las 6 horas (basada en lactato, pH y concentración de bicarbonato) superó a la capacidad predictiva del resto de scores, con un AUC de 0,823. La concentración a las 12 horas de lactato PREDICT ECMO-VA, el pH y la concentración de bicarbonato estándar a 1 hora, 6 horas y 12 horas después de la inserción de ECMO permitieron un mejor pronóstico (AUC 0,839). El rendimiento de los puntajes en la cohorte de validación externa fue bueno (AUC 0,718 para el puntaje de 6 horas y 0,735 para el puntaje de 12 horas, respectivamente).
Los autores concluyen que en pacientes que requieren terapia ECMO-VA, un score dinámico usando tres biomarcadores fácilmente accesibles predice la mortalidad hospitalaria con una alta fiabilidad. Además, los scores PREDICT son los primeros estudiados para pacientes con resucitación cardiopulmonar empleando ECMO-VA.
Comentario
El ECMO-VA es una terapia salvavidas en pacientes seleccionados con shock cardiogénico o durante una parada cardiaca refractaria, aunque la supervivencia global es baja (en torno al 30%). Hay varias puntuaciones que se han desarrollado con la finalidad de predecir el pronóstico, e incluyen variables relacionadas con las características del paciente, la función renal, la causa de la inestabilidad hemodinámica y parámetros cardiacos o respiratorios en el momento de la canulación. Pero además, deben tenerse en cuenta otros factores como son los deseos del paciente, comorbilidad, riesgo de sangrado, enfermedad arterial periférica, sangrado activo, entre otros
En los primeros días después de implantar un ECMO-VA la mortalidad es muy elevada, pero aún carecemos de predictores fiables del pronóstico de estos pacientes. El objetivo del estudio que comentamos hoy fue desarrollar una puntuación basada en parámetros de fácil adquisición y que reflejaran el estado de perfusión sistémica (lactato, pH y bicarbonato). La implantación del ECMO-VA se realizó preferiblemente por una canulación femoral (técnica de Seldinger), y en todos los casos se implantó cánula de perfusión distal (además, tres requirieron implante de dispositivo Impella para la descompresión del ventrículo izquierdo). Aproximadamente la mitad de los implantes se realizó durante una parada cardiaca refractaria (24% extrahospitalaria, 27% intrahospitalaria), con una duración media de 30 minutos (10 minutos en supervivientes y 45 minutos en fallecidos).
Recientemente, dos scores independientes tuvieron una fiabilidad aceptable prediciendo la supervivencia en pacientes sometidos a terapia de ECMO-VA en shock cardiogénico. Ambas puntuaciones se basan en parámetros pre-ECMO, tales como los parámetros de laboratorio, comorbilidades preexistentes, indicación, edad además de la presión arterial, función de órganos (renal, hepática, etc.) y la enfermedad subyacente. Este enfoque es complejo, lo que limita su aplicabilidad en situaciones de emergencia aguda. Además, no hay puntuaciones que hayan valorado el pronóstico de los pacientes que reciben implante de ECMO-VA por parada cardiaca refractaria. En este estudio ambas puntuaciones (PREDICT a las 6 y 12 horas) fueron fáciles y rápidas de aplicar, con una buena fiabilidad predictiva. Es interesante decir que añadir el sexo y la edad al modelo no mejoró la capacidad predictiva del mismo, lo que sugiere que en la primera fase de la terapia con ECMO-VA es más importante conseguir una perfusión adecuada que las características clínicas basales.
La puntuación de PREDICT fue más fiable en los pacientes con shock cardiogénico que en aquellos con parada cardiaca. Obviamente, una adecuada perfusión tisular no necesariamente descarta el daño neurológico u otras complicaciones antes y durante la resucitación cardiopulmonar. Otra limitación es que la mortalidad analizada fue exclusivamente la intrahospitalaria y la supervivencia a largo plazo es un aspecto muy relevante. La valoración del pronóstico mediante scores debe considerarse como un parámetro añadido al juicio clínico para la toma de decisiones y nunca de manera aislada.
Los autores ponen a disposición del lector una calculadora online (www.predict-va-ecmo.org) para estimar el score PREDICT y que estará disponible una vez el artículo esté publicado en la revista (actualmente in press).
Referencia
- Wengenmayer T, Duerschmied D, Graf E, Chiabudini M, Benk C, Mühlschlegel S, Philipp A, Lubnow M, Bode C, Staudacher DL.
- Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2018 [Epub ahead of print].
