Este documento perteneciente a la Heart Failure Association de la European Society of Cardiology (ESC) actualiza el previo, que data de 2007, describiendo nuevos criterios diagnósticos y un algoritmo terapéutico para pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada.
El consenso insiste en el adecuado y temprano reconocimiento de este estadio de la IC para poder derivar a tiempo a estos pacientes a equipos expertos en su manejo. Se incluyen aspectos novedosos como visitas no planeadas por descompensación, arritmias malignas y comorbilidades.
En este escenario, el tratamiento estándar se hace insuficiente y se recalca que el tratamiento inotropo puede utilizarse tan solo como terapia puente o paliativa. Ha existido un gran avance en estos 11 años en dispositivos de asistencia de corta duración (shock cardiogénico) y de larga duración (como candidatura a trasplante o terapia destino) y así lo recoge el documento, a pesar de lo cual el trasplante cardiaco sigue siendo la terapia de elección si no existe contraindicación para ello. Existe una serie de pacientes que, por comorbilidad o edad principalmente, no son candidatos a estas terapias y en los que nos centraremos en medidas paliativas (reducir síntomas y mejorar calidad de vida, como objetivos principales). Los autores insisten en la necesidad de protocolizar el tratamiento de estos pacientes.
Comentario
Interesante documento de consenso sobre la fase final de la IC, cada vez más prevalente (mayor prevalencia de IC y aumento de supervivencia en la misma). Las claves de este documento son describir este tipo de pacientes, informar a los médicos sobre marcadores pronósticos, actualizar brevemente sobre dispositivos de asistencia ventricular, instruir sobre el momento adecuado para derivar a centros especializados y facilitar la asistencia continuada en las diferentes fases de la enfermedad (incluyendo los cuidados paliativos).
El documento comienza reconociendo las limitaciones del previo y explicando la diferencia lograda en estos 11 años:
- Algunos criterios diagnósticos añadidos frente a la definición previa (visita no planeadas con diurético o inotropo ambulatorio sin ingreso convencional, arritmias malignas).
- Mejora del arsenal terapéutico: incorporación de sacubitrilo/valsartán e ivabradina y cambios en la indicación de la resincronización cardiaca).
- Relevancia de las comorbilidades para la toma de decisión de dispositivo de asistencia ventricular (DAV) o trasplante).
- Importancia de la sintomatología y variables pronósticas añadidas a la fracción de eyección.
Posteriormente, los autores mencionan la importancia en la estratificación del riesgo, sin que exista una escala validada perfecta, por lo que propone una serie de marcadores (clínicos, técnicas de imagen, variables analíticas y puntuaciones en las escalas SHFM/MAGGIC) para elegir el momento exacto de la toma de decisiones.
Continúa con el manejo terapéutico, que lo divide en corto y largo plazo:
- En el manejo a corto plazo aborda el tratamiento farmacológico del bajo gasto y la congestión refractaria, y resume los principales DAV de corta duración.
- En el manejo a largo plazo se explican aspectos relevantes sobre cirugía cardiaca, trasplante cardiaco y DAV de larga duración, intentando establecer cuándo indicar estos dos últimos según la clasificación del Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS), principalmente.
Quiero resaltar que se sugiere el beneficio claro del soporte circulatorio en las puntuaciones INTERMACS 1, 2 y 3, sin estar tan claro en las siguientes, por lo que se debe seleccionar con gran cautela a estos pacientes, y queda pendiente de futura evidencia al respecto.
Este documento finaliza con aspectos sobre los cuidados paliativos y acerca de la organización de esta enfermedad.
Referencia
- Crespo-Leiro MG, Metra M, Lund LH, Milicic D, Costanzo MR, Filippatos G, Gustafsson F, Tsui S, Barge-Caballero E, De Jonge N, Frigerio M, Hamdan R, Hasin T, Hülsmann M, Nalbantgil S, Potena L, Bauersachs J, Gkouziouta A, Ruhparwar A, Ristic AD, Straburzynska-Migaj E, McDonagh T, Seferovic P, Ruschitzka F.
- Eur J Heart Fail. 2018 May 27. doi: 10.1002/ejhf.1236. [Epub ahead of print].
