El implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) no está indicado en los primeros 40 o 90 días después del infarto, a pesar de la elevada frecuencia de muerte súbita en pacientes con baja fracción de eyección ventricular izquierda. No está claro si un chaleco-desfibrilador podría reducir la muerte súbita en este periodo de alto riesgo.
Se realizó un ensayo clínico aleatorio (en un ratio de asignación 2:1) que incluyó a pacientes con infarto agudo de miocardio y una fracción de eyección ventricular izquierda del 35% o inferior, a recibir un chaleco-desfibrilador más tratamiento médico basado en las guías (grupo de dispositivos) o a recibir solo tratamiento médico (grupo control). El objetivo principal del estudio fue un compuesto de muerte súbita o muerte por taquiarritmia ventricular a los 90 días (muerte arrítmica). Los objetivos secundarios incluyeron la muerte por cualquier causa y la muerte no arrítmica.
De los 2.302 pacientes incluidos, 1.524 fueron aleatorizados al grupo de dispositivo y 778 al grupo control. Los participantes en el grupo de dispositivo llevaron el chaleco durante una mediana de tiempo de 18,0 horas al día (rango intercuartílico 3,8 a 22,7). La muerte de causa arrítmica ocurrió en el 1,6% de los participantes en el grupo de dispositivo y en el 2,4% del grupo control (riesgo relativo [RR] 0,67; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,37- 1,21; p = 0,18). La mortalidad por cualquier causa ocurrió en el 3,1% de los participantes en el grupo de dispositivo y en el 4,9% del grupo control (RR 0,64; IC 95%: 0,43- 0,98; p no corregida = 0,04), y la muerte no-arrítmica en el 1,4% y 2,2%, respectivamente (RR 0,63; IC 95%: 0,33-1,19; p no corregida = 0,15). De los 48 participantes en el grupo de dispositivo que murieron, 12 estaban llevando el chaleco en el momento del fallecimiento. Un total de 20 participantes en el grupo de dispositivo (1,3%) recibieron una descarga apropiada y nueve (0,6%) recibieron una descarga inapropiada.
Los autores concluyen que en los pacientes con un infarto agudo de miocardio reciente y una fracción de eyección del 35% o inferior, el chaleco-desfibrilador no redujo significativamente el objetivo principal de muerte por causa arrítmica.
Comentario
La incidencia de muerte súbita cardiaca es alta durante los primeros meses después de un infarto, sobre todo en los pacientes con una fracción de eyección deprimida. Este riesgo es especialmente elevado en los primeros 30 días. Los DAI han demostrado una reducción de la mortalidad en estos casos, cuando el implante se realiza meses después del infarto, aunque dos ensayos demostraron ausencia de mejoría a largo plazo cuando se implantó el DAI de manera precoz. Esta paradoja (por el aumento del riesgo de muerte súbita cardiaca, pero la ausencia de beneficio de implantar un DAI precozmente después del infarto), ha despertado el interés en identificar una intervención no invasiva que pudiera reducir el riesgo de esta población de pacientes.
Un desfibrilador para “llevar puesto” o portátil, podría ser una alternativa para la protección frente a la muerte súbita antes de que esté indicado el implante de un DAI (antes de los 40 días después del infarto o después de los 90 si ha recibido revascularización). En el estudio que presentamos hoy, los pacientes se aleatorizaron a recibir un chaleco-desfibrilador con tratamiento médico óptimo, o bien tratamiento médico óptimo exclusivo (ensayo VEST). Se instruyó a los pacientes portadores del chaleco que debían llevarlo de manera continuada durante todo el día en el plazo de 3 meses (salvo durante el baño/aseo). El ensayo no obtuvo diferencias significativas en los dos brazos de aleatorización y el chaleco-desfibrilador no redujo significativamente la muerte arrítmica. Los investigadores señalan que la ausencia de diferencias podría explicarse por una baja potencia estadística, y también a una clasificación errónea de la causa de muerte (el 5% de causa indeterminada, por tanto no contribuyeron al objetivo principal).
El chaleco fue eficaz en desfibrilar/cardiovertir las arritmias ventriculares en los 20 pacientes que recibieron una descarga apropiada. La baja adherencia a llevar el chaleco durante el mayor tiempo posible podría haber influido en una menor potencia del ensayo para demostrar su efectividad en la prevención de la muerte arrítmica. También es evidente que algunos pacientes que son tratados exitosamente con un shock apropiado mueren posteriormente y no todas las desfibrilaciones exitosas prolongan la supervivencia (ritmos agónicos, fallo de bomba). Sin embargo, en un análisis por intención de tratar, un porcentaje significativamente menor de pacientes murió cuando llevaba el chaleco-desfibrilador que cuando no lo usaba, un hallazgo que siguió siendo significativo incluso después de la corrección más conservadora para comparaciones múltiples. Aunque este resultado está sujeto a sesgos, sugiere un beneficio de usar el dispositivo e implica que la baja adherencia al uso del mismo puede ser un factor limitante en el beneficio potencial del chaleco-desfibrilador.
¿Podría plantearse proporcionar un chaleco-desfibrilador a pacientes después de un infarto de miocardio mientras esperan la reevaluación de la fracción de eyección y la elegibilidad para la colocación de un desfibrilador definitivo basada en guías para la prevención primaria? En el editorial que acompaña a este artículo, los doctores Field y Page señalan que esta decisión debe individualizarse y se podría ofrecer a pacientes adecuadamente informados de las limitaciones y de descargas inapropiadas que estuvieran muy motivados y fueran buenos cumplidores.
Referencia
Wearable Cardioverter–Defibrillator after Myocardial Infarction
- Olgin JE, Pletcher MJ, Vittinghoff E, Wranicz J, Malik R, Morin DP, Zweibel S, Buxton AE, Elayi CS, Chung EH, Rashba E, Borggrefe M, Hue TF, Maguire C, Lin F, Simon JA, Hulley S, Lee BK.
- New Eng J Med. 2018;379(13):1205-1215.
