Los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada están en riesgo de presentar deterioro de función renal durante un ingreso por insuficiencia cardiaca aguda. Sin embargo, no existen estrategias seguras y efectivas para obtener una diuresis adecuada y segura en este grupo de pacientes.
El objetivo de este estudio fue comparar la infusión continua de diurético frente a bolus intermitentes, con la adición de dopamina a dosis bajas (3 µg/kg/min) en el tratamiento de pacientes hospitalizados con IC y FEVI conservada.
Se realizó un ensayo clínico en el que 90 pacientes ingresados por IC aguda fueron aleatorizados a las 24 horas del ingreso a uno de los siguientes cuatro tratamientos: 1) furosemida en bolus cada 12 horas, 2) infusión continua de furosemida, 3) bolus intermitentes de furosemida + dosis bajas de dopamina, 4) infusión continua de furosemida + dosis bajas de dopamina. El objetivo principal fue el cambio proporcional en la creatinina desde su basal a las 72 horas. Se realizaron análisis de regresión lineal y logística, con test para la comparación de interacciones entre diurético y dopamina, según las estrategias empleadas.
En comparación con la estrategia de bolus intermitentes de furosemida, la infusión continua se asoció con un mayor incremento en las cifras de creatinina (infusión continua 16,01%; intervalo de confianza [IC] 95%: 8,58%-23,45% frente a bolus 4,63%; IC 95%: 1,15%-10,39%; p = 0,02). La dopamina a dosis bajas no tenía efecto significativo sobre el cambio proporcional en la creatinina (dopamina a dosis bajas 12,79%; IC 95%: 5,66%-19,92%, frente a no dopamina 8,03%; IC 95%: 1,44%-14,62%; p = 0,33). La infusión continua de diurético también se asoció con un mayor riesgo de empeoramiento de la función renal que la administración en bolus (odds ratio: 4,32; IC 95%: 1,26-14,74; p = 0,02), pero no hubo diferencias en el riesgo de empeoramiento de la función renal con la dopamina a dosis bajas. Tampoco se encontraron interacciones significativas entre la estrategia de diurético y dosis bajas de dopamina (p > 0,10).
Los autores concluyen que en pacientes con IC y FEVI conservada hospitalizados por descompensación aguda, la dopamina a dosis bajas no tuvo un impacto significativo sobre la función renal. La infusión continua de diurético se asoció con un empeoramiento de la función renal.
Comentario
El empeoramiento de la función renal durante un ingreso por descompensación, se observa entre el 12% y el 40% de los pacientes con IC, con independencia de la FEVI. El fracaso renal se asocia a un ingreso hospitalario más prolongado, reingresos y mortalidad. Sería deseable conseguir una diuresis adecuada y segura, pero no existen estrategias que hayan demostrado ser efectivas con este fin en pacientes con IC y FEVI conservada.
La dopamina es una catecolamina que ejerce efectos diferentes sobre la vasculatura sistémica y renal. A dosis bajas (≤ 3 µg/mg/min) la dopamina tiene un efecto sobre los receptores A1, ocasionando una vasodilatación de las arterias renales, mesentéricas, coronarias y cerebrales. Por ello, se ha sugerido que este efecto podría ser beneficioso como una estrategia de protección renal.
El ensayo ROPA-DOP tenía como objetivo determinar si la infusión continua de furosemida frente a bolus, con o sin dopamina podría ser eficaz para prevenir el deterioro de función renal. Estudios anteriores en pacientes con IC y FEVI conservada habían sugerido que la infusión continua de furosemida podría aumentar la diuresis con menos daño renal. En el ensayo DOSE, sin embargo, no hubo diferencias significativas en los síntomas del paciente o en las cifras de creatinina a las 72 horas de tratamiento diurético continuo o intermitente. Por el contrario, en el estudio que comentamos hoy, la infusión continua de furosemida sí que se asoció con un mayor deterioro de la función renal, aunque sin diferencias en los niveles de péptidos natriuréticos, duración del ingreso o volumen de diuresis. Una explicación posible para estos resultados sería que los pacientes con IC y FEVI conservada podrían ser más sensibles a los cambios en la precarga y una infusión continua podría hacer difícil conseguir un equilibrio adecuado entre el volumen intravascular y extravascular. Este hecho podría conducir a un estado de insuficiencia renal prerenal transitoria. El efecto “yo-yo” explicaría el aumento de creatinina transitorio al inicio del tratamiento, con la diuresis, seguido de una reducción con la retirada del diurético y un nuevo aumento días después de reiniciar el tratamiento. Otro motivo que podría justificar el empeoramiento renal con la infusión continua es que este grupo de pacientes presentó una mayor reducción de la presión arterial. Las mujeres de etnia afroamericana fueron las más susceptibles a presentar empeoramiento renal. La dopamina no fue eficaz en mitigar el impacto negativo del tratamiento diurético sobre la función renal.
Como limitaciones del estudio, es importante señalar el carácter unicéntrico y la escasa potencia estadística debido al escaso número de pacientes incluidos. De hecho, el ensayo fue detenido de manera prematura debido a la lentitud en el reclutamiento. El equipo de investigadores estaba cegado a la asignación del tratamiento, pero los pacientes y el equipo médico no lo estaban, lo que podría ser una fuente de posible sesgo. Además, a pesar del considerable número de variables analizadas (incluyendo la cistatina C, un marcador más fiable para estimar el filtrado glomerular), solo hubo diferencias en las cifras de creatinina, lo cual aumenta la probabilidad de un error de tipo I.
En el editorial que acompaña al artículo, los doctores Ahmad y Felker se plantean si realmente la cuantificación de la creatinina es un endpoint adecuado en un ensayo clínico de IC aguda. De hecho, se ha comprobado que el aumento observado con una diuresis agresiva no es reflejo de un daño renal agudo. Hay datos sólidos que confirman que el aumento de la creatinina podría incluso ser beneficioso cuando se produce en el contexto de intervenciones que son clínicamente útiles, como el inicio, el aumento de la dosis de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o la descongestión agresiva.
En el primer estudio en pacientes hospitalizados para evaluar las estrategias de tratamiento diurético y renoprotector para el manejo de pacientes con IC y FEVI conservada hospitalizados con descompensación aguda, la dopamina en dosis bajas tuvo un efecto neutral sobre los resultados renales, mientras que una estrategia diurética de infusión continua dio como resultado una función renal significativamente peor que la administración intermitente.
Referencia
- Sharma K, Vaishnav J, Kalathiya R, Hu JR, Miller J, Shah N, Hill T, Sharp M, Tsao A, Alexander KM, Gupta R, Montemayor K, Kovell L, Chasler JE, Lee YJ, Fine DM, Kass DA, Weiss RG, Thiemann DR, Ndumele CE, Schulman SP, Russell SD; Osler Medical Housestaff.
- JACC Heart Fail. 2018 Oct;6(10):859-870.
