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Control lipídico en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio

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En pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, las guías de práctica clínica recomiendan unos niveles de colesterol LDL (c-LDL) < 70 mg/dl (American College of Cardiology/American Heart Association) o incluso < 55 mg/dl (Sociedad Europea de Cardiología). Los datos actuales sobre la variación individual de LDL en esta población son limitados, por lo que el objetivo de nuestro estudio fue evaluar el porcentaje de pacientes que alcanzaron unos niveles de LDL por debajo del objetivo, la variación de 2013 a 2018 y evaluar los predictores clínicos de un buen control del LDL. 

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo y se incluyeron todos los pacientes ambulatorios de cardiología con antecedentes de un infarto de miocardio (IM) previo y con mediciones de los niveles de LDL, disponibles después del IM en 2013, 2016 y 2018. Se estimó la prevalencia de pacientes con niveles de LDL por debajo del objetivo para cada año, las tendencias individuales y se realizó un análisis multivariado para evaluar los predictores clínicos.

De los 650 pacientes incluidos, se alcanzó un LDL < 70 mg/dl en el 24,8% y el 34,0% en los años 2013 y 2018, respectivamente, con una reducción mediana del LDL de 6 mg/dl (p < 0,001). El LDL < 55 mg/dl se observó en el 8% y el 11,7% en esos mismos años. Solo el 10% y el 1,4% de los pacientes presentaron 3 mediciones de LDL < 70 mg/dl y 55 mg/dl, respectivamente, mientras que el 78,8% y el 47,4% no tuvieron ninguna con niveles de LDL < 55 mg/dl o < 70 mg/dl. El sexo masculino y la diabetes fueron constantes predictoras de lograr un nivel de LDL por debajo del objetivo.

Las conclusiones del estudio son que ha habido una mejora en el control de los niveles de LDL en los últimos años, pero solo un tercio de los pacientes ambulatorios con antecedentes de infarto de miocardio están actualmente con LDL < 70 mg/dl y aún menos con LDL < 55 mg/dl. El sexo masculino y la diabetes fueron predictores de un mejor control de los niveles de LDL.

.@JordiBaneras: "En los últimos años ha habido una mejora en el control de niveles de LDL; sin embargo, solo un tercio de los pacientes ambulatorios con IAM previo están actualmente con LDL < 70 mg/dl y aún menos con LDL < 55 mg/dl" #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en REC: CardioClinics siguiendo el enlace Individual trends in LDL-C control in patients with previous myocardial infarction.

Encuentro con el autor: Jordi Bañeras Rius

REC CardioClinics ¿Cómo se les ocurrió la idea de realizar este trabajo de investigación?

En los últimos años se han publicado varios ensayos clínicos como el IMPROVE-IT (ezetimiba) en 2015, el FOURIER (evolocumab) en 2017 y el ODYSSEY-OUTCOMES (alirocumab) en 2018, que demuestran cómo una disminución del colesterol LDL (c-LDL) en prevención secundaria tiene un impacto en la disminución de eventos cardiovasculares. En este contexto surgió nuestro interés en saber cómo estaban impactando estos resultados en la práctica clínica en los últimos 5 años, en pacientes con infarto de miocardio (IM) previo, debido a que en la literatura médica solo disponíamos de información en cortes transversales de diferentes cohortes en momentos temporales diferentes, como el EUROASPIRE IV y V o el registro español REPAR.

REC CardioClinics ¿Cuál es el principal resultado? 

Como principal conclusión hemos podido observar que el control de c-LDL en prevención secundaria en pacientes con IM previo ha mejorado a lo largo de los últimos años, presumiblemente en relación con la publicación de nuevos ensayos clínicos, siendo la proporción de pacientes con c-LDL < 70 mg/dl del 24,8% en 2013, del 30,8% en 2016 y del 34,0% en 2018.

Hay que destacar al analizar más profundamente estos datos, que la proporción de pacientes con IM previo que cumple 3 determinaciones (2013, 2016, 2018) de c-LDL < 70 mg/dl es solo del 10% y que solo el 40,5% de los pacientes con c-LDL < 70 mg/dl en 2013 mantienen esos estándares en medidas sucesivas. Visto de otra manera, el 47,4% de los pacientes tienen todavía las 3 determinaciones de c-LDL ≥ 70 mg/dl.

"En este estudio, el sexo masculino y la diabetes fueron predictores de un mejor control de los niveles de LDL", indica @JordiBaneras #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC CardioClinics ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?

Hemos observado que la brecha entre la práctica clínica y las recomendaciones de las guías es incluso más amplia cuando analizamos las medidas de c-LDL a lo largo de los años. Además, las nuevas guías europeas de dislipemias publicadas en 2019 recomiendan un c-LDL < 55 mg/dl en pacientes con IM. En nuestro medio, en 2018 solo el 11,7% de los pacientes alcanzó un c-LDL < 55 mg/dl y llamativamente en los últimos 5 años solo un 1,4% de los pacientes obtuvo un c-LDL < 55 mg/dl en 3 determinaciones. Ante esta situación, hay que asegurar que se cumplan los hábitos de vida saludables y el tratamiento farmacológico prescrito.

REC CardioClinics ¿Qué fue lo más difícil?

Lo más difícil fue la obtención de la muestra, puesto que hizo falta recoger pacientes que hubieran presentado un IM antes de 2013 en seguimiento en consultas externas de cardiología y que tuvieran disponibles cifras de c-LDL en cada uno de los años seleccionados, por lo que hubo un trabajo considerable para el reclutamiento. Aún así, obtuvimos un total de 650 pacientes en un área de referencia de 250.000 habitantes.

REC CardioClinics ¿Hubo algún resultado inesperado?

El peor control del c-LDL en las mujeres y el mejor control en pacientes diabéticos nos sorprendió, puesto que no parece tener justificación biológica, y en los ensayos clínicos no hay un efecto diferencial de los tratamientos hipolipemiantes en función del sexo u otros factores de riesgo. Por lo tanto, como hipótesis, o bien se deben a diferencias en la prescripción o a diferencias en el cumplimiento.

También nos ha sorprendido la baja proporción de pacientes que mantienen el c-LDL < 70 mg/dl a lo largo del tiempo, siendo solo del 10% (5% de la mujeres y 11% de los hombres).

REC CardioClinics ¿Le hubiera gustado haber hecho algo de forma distinta?

Hubiera sido muy interesante poder disponer de datos sobre el tratamiento hipolipemiante que seguían estos pacientes en el momento de la determinación de c-LDL y saber el grado de cumplimiento de la medicación. Esto hubiera permitido saber si la mejoría del c-LDL se ha producido en relación con el inicio de ezetimiba e inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9) o por intensificación de las estatinas. Además, hubiera permitido evaluar la actitud del médico tratante ante un paciente con c-LDL superior al rango deseado.

REC CardioClinics ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Seguir esta cohorte durante 2 años más y registrar en la última visita el tratamiento farmacológico hipolipemiante y sus últimas modificaciones, así como pasar un cuestionario de hábitos cardiosaludables y otro del grado de cumplimiento terapéutico.

REC CardioClinics Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

El trabajo de Elisabeth Framke et al., publicado recientemente en European Journal of Cardiology, titulado "Contribution of income and job strain to the association between education and cardiovascular disease in 1.6 million Danish employees". Interesante remarcar como el nivel educativo, los ingresos y el estrés laboral impactan en la morbimortalidad cardiovascular, tanto en sanos como en prevención secundaria. Hay que buscar el equilibrio entre la medicina personalizada y las políticas sociales.

REC CardioClinics Para acabar, recomiéndenos alguna forma de desconectar y relajarse.

Buscar un momento para estar solo y reflexionar 15 minutos al día, en casa o en el lugar de trabajo, haciendo deporte, viajando por el bus, tren, etc., y si es acompañado de música mucho mejor. Me guardo lo de viajar, creo que pronto nos pondremos gafas de realidad virtual que nos transportarán a donde queramos con un paquete de aventuras a elegir.

Referencia

Individual trends in LDL-C control in patients with previous myocardial infarction

  • Eduardo Ródenas, Roxana Escalona, Ivana Pariggiano, Gerard Oristrell, Berta Miranda, Yassin Belahnech, Toni Soriano, Pau Rello, Blanca Gordon, José A. Barrabés, David García-Dorado, Jordi Bañeras.
  • DOI: 10.1016/j.rccl.2019.10.001.

Lectura recomendada

Contribution of income and job strain to the association between education and cardiovascular disease in 1.6 million Danish employees

  • Elisabeth Framke, Jeppe Karl Sørensen, Per Kragh Andersen, Annemette Coop Svane-Petersen, Kristina Alexanderson, Jens Peter Bonde, Kristin Farrants, Esben Meulengracht Flachs, Linda L Magnusson Hanson, et al.
  • European Heart Journal, Volume 41, Issue 11, 14 March 2020, Pages 1164–1178.