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Cribado poblacional de estenosis aórtica: prevalencia y perfil de riesgo

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La estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más frecuentemente diagnosticada y tratada en los países desarrollados, puesto que se trata de una entidad firmemente asociada a factores de riesgo cardiovascular y su principal etiología es la degeneración calcificada asociada a la edad.

En una sociedad envejecida como la española, ante la previsión de un aumento muy marcado del número de sujetos en riesgo durante las próximas décadas, parece necesario conocer, como ya se ha hecho en otros países, la carga real de enfermedad en ámbitos poblacionales y así poder establecer estimaciones futuras y, en base a ellas, marcar las pertinentes implicaciones en políticas sanitarias.

En este trabajo se realiza un estudio transversal que pretende poner de manifiesto la prevalencia real de la estenosis aórtica, así como el perfil de paciente afectado en un ámbito puramente extrahospitalario. Para ello, se recurre a realizar una campaña de cribado ecocardiográfico de forma concomitante a la campaña de vacunación antigripal 2017-2018. Se escoge este momento por ser un método accesible a la población de riesgo simplemente por el hecho de edad, minimizando los sesgos de selección ya que no había criterio de haber sido referidos a evaluación cardiológica.

Se incluyeron 522 individuos, (61% mujeres) durante los 2 meses de reclutamiento. En 22 pacientes (4,2%) se objetivó algún grado de estenosis aórtica, siendo moderada en 10 (1,9%) y grave en 2 (0,4%). Se encontró una evidente asociación a la edad, apareciendo EAo en un 12,8% de los sujetos > 85 años. Se obtuvieron igualmente los datos de eventual riesgo quirúrgico, fragilidad y morbilidad de los pacientes con EAo, que resultaron ser en su mayoría pluripatológicos, pero con índices de riesgo y fragilidad bajos.

El presente trabajo refleja una prevalencia relevante de EAo en el ámbito poblacional, ligeramente superior a las cifras referidas en entornos comunitarios similares a la muestra del estudio.

"La carga de estenosis aórtica no conocida en la población general de ancianos es más alta que la indicada previamente", señala @bouvereef. #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Cribado poblacional de estenosis aórtica: prevalencia y perfil de riesgo.

Encuentro con el autor: Javier Ramos Jiménez

REC CardioClinics ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

La idea surge a raíz de un trabajo a gran escala que se realizó1 para el estudio de prevalencia y características de los pacientes con estenosis aórtica, pero en este caso de ámbito hospitalario-ambulatorio. En estas circunstancias, es lógico esperar una prevalencia de enfermedad sobreestimada, en cuanto que son pacientes que ya sea por síntomas o exploración física han sido referidos a evaluación cardiológica.

De manera que esto, unido a la experiencia clínica de recibir en los servicios de urgencias multitud de pacientes por clínica de insuficiencia cardiaca con estenosis aórtica avanzada de nuevo diagnóstico, nos motivó a realizar un estudio de prevalencia de la enfermedad. Fue inspirador para el diseño y métodos el trabajo realizado por el Dr. Sanmartín2 sobre el cribado poblacional en este caso de fibrilación auricular.

REC CardioClinics ¿Cuál es el principal resultado?

Como estudio transversal que es, su fundamental objetivo es aportar cifras de cantidad de enfermedad en el momento de la recogida de datos. En ese sentido, se ofrece una prevalencia de enfermedad elevada en población anciana del 4,2%. Los estudios previos, marcadamente heterogéneos en metodología y muestra de pacientes, arrojan cifras que oscilan entre el 0,4% y el 7,0%. En nuestro medio únicamente se disponía previamente de un registro barcelonés que arrojó cifras de prevalencia poblacional del 3% de EAo.

REC CardioClinics ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?

Considero que este tipo de trabajos tienen más repercusión en los primeros niveles de la atención sanitaria que en el proceso final de diagnóstico y tratamiento cardiológico. Es llamativo que únicamente 4 de los 22 pacientes con diagnóstico ecocardiográfico de estenosis aórtica presentaban antecedente de soplo en los registros electrónicos informatizados.

Una patología que afecta a casi el 13% de los pacientes de edad superior a 85 años, es necesario que sea tenida en mente en tanto que es conocido que la estenosis aórtica detectada en estadios tardíos de la enfermedad condiciona un sombrío pronóstico. Con cifras de prevalencia tan llamativas en ciertas franjas de edad, podría considerarse el screening rutinario por ecocardiografía.

"Aunque los sujetos con estenosis aórtica no diagnosticados presentan la mayoría de las veces comorbilidades, rara vez son frágiles y la mayoría muestra un bajo riesgo quirúrgico", asegura @bouvereef. #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC CardioClinics ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Compatibilizar las ecocardiografías con las agendas de vacunación. Agradecemos enormemente al personal sanitario de los centros de atención primaria su magnífica ayuda para hacerlo posible.

REC CardioClinics ¿Hubo algún resultado inesperado?

Como dije antes, uno de los motivos de investigar la prevalencia de enfermedad en el ámbito comunitario fue el recibir pacientes con estenosis aórticas significativas en estado de descompensación cardiaca. Muchos de estos pacientes llamaban la atención por su edad avanzada, pluripatología y fragilidad. En el estudio que se publica, los niveles de pluripatología fueron elevados, pero no así los índices de fragilidad.

Es cierto que se trata de una población de edad no muy avanzada, y que puede existir el sesgo de que los pacientes más frágiles sean vacunados en domicilio, por tanto, hayan sido omitidos del estudio.

REC CardioClinics ¿Le hubiera gustado hacer algo de forma distinta?

Nos hubiese encantado ser capaces de establecer una muestra multicéntrica. Pese a tener una tamaño muestral suficiente en base a la literatura previamente publicada, hubiese aportado mayor capacidad de generalización de los resultados el disponer de perfiles de pacientes recogidos en otras áreas sanitarias de nuestra misma, y de otras comunidades autónomas.

REC CardioClinics ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer después de haber visto los resultados?

El seguimiento del curso temporal de estos pacientes. Las dudas que se nos plantea a posteriori son, ¿aportamos algo diagnosticando precozmente a estos pacientes? ¿implica haberles acercado precozmente a la atención cardiológica un cambio del curso natural de su enfermedad?, ese paciente que ha sido diagnosticado en estadios tempranos, seguido evolutivamente y eventualmente referido para sustitución valvular, ¿tiene mejor pronóstico tras el reemplazo que el paciente que ha precisado desarrollar sintomatología para ser seguido y tratado?

REC CardioClinics Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

Respecto a la estenosis aórtica, a mí como imagino a muchos, el fenotipo de bajo flujo-bajo gradiente con área valvular concordante con gravedad siempre es un tema que me ha atraído especialmente dada la controversia existente al respecto. Desde las opiniones que defienden que nos encontramos ante una entidad espuria respaldada por las limitaciones de la ecuación de continuidad, y que por tanto sería un estadio de gravedad moderado, hasta los autores que propugnan que se trata de un fenotipo maligno con peor pronóstico que la tradicional forma de área reducida con altos flujo y gradiente. En nuestro trabajo observacional de ámbito sanitario que refería anteriormente, vimos que este comportamiento hemodinámico se asociaba a marcadores ecocardiográficos de mal pronóstico como la insuficiencia mitral y tricúspides significativas, la hipertensión pulmonar grave o la presencia de fibrilación auricular. Pese a ser nuevamente un trabajo transversal, es lógico confiar que el peor pronóstico de estos pacientes se relacione no solo a la patología aórtica, sino a todo lo mencionado, cuestionando la posible rentabilidad de la intervención a nivel de la EAo. No obstante, en este reciente trabajo firmado por Annabi3, se observa como la intervención precoz en estos pacientes sobre todo por vía transfemoral, condiciona una marcada mejoría pronóstica. Existen igualmente trabajos observacionales que publican datos contradictorios por lo que el debate continúa.

REC CardioClinics Para acabar, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

En mi caso, montañismo en Gredos y después coger fuerzas en un buen mesón del sur del valle del Tiétar, especialmente ahora en primavera.

Referencia

Cribado poblacional de estenosis aórtica: prevalencia y perfil de riesgo

  • Javier Ramos Jiménez, Sergio Hernández Jiménez, José María Viéitez Flórez, María Abellás Sequeiros, Gonzalo Luis Alonso Salinas, José Luis Zamorano Gómez.
  • DOI: 10.1016/j.rccl.2020.07.002.

Bibliografía

  1. Ramos J, Monteagudo JM, González-Alujas T, et al. Large-scale assessment of aortic stenosis: Facing the next cardiac epidemic? Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018;19:1142–1148.
  2. Sanmartín M, Fraguela Fraga F, Martín-Santos A, Moix Blázquez P, García-Ruiz A, Vázquez-Caamaño M, Vilar M; Grupo RIA (Registros en Insuficiencia Cardiaca y Aterosclerosis). A campaign for information and diagnosis of atrial fibrillation: "pulse week". Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2013 Jan;66(1):34-8.
  3. Annabi MS, Côté N, Dahou A, Bartko PE, Bergler-Klein J, Burwash IG, Orwat S, Baumgartner H, Mascherbauer J, Mundigler G, Fukui M, Cavalcante J, Ribeiro HB, Rodès-Cabau J, Clavel MA, Pibarot P. Comparison of Early Surgical or Transcatheter Aortic Valve Replacement Versus Conservative Management in Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis Using Inverse Probability of Treatment Weighting: Results From the TOPAS Prospective Observational Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2020 Dec 15;9(24):e017870.