Se presenta un registro observacional, unicéntrico y prospectivo de 62 pacientes con valvulopatía aórtica grave y bajo riesgo de bloqueo auriculoventricular (BAV) de alto grado tratados con TAVI transfemoral entre noviembre de 2021 y septiembre de 2022.
Independientemente del tipo de válvula implantada, se realizó estimulación ventricular rápida mediante la guía de alto soporte utilizada para el implante posicionada en el ventrículo izquierdo (conectada al electrodo negativo del generador de un marcapasos transitorio) y una guía de 0,035” insertada en la aurícula derecha actuando como ánodo (conectada al electrodo positivo), programando el marcapasos con la máxima salida permitida (20V) y sensibilidad anulada. La guía de 0,035” fue insertada a través de un acceso venoso femoral 6F (punción ecoguiada en todos los casos). El objetivo del estudio fue analizar la seguridad y la eficacia de la técnica de estimulación descrita.
La estimulación fue exitosa en todos los casos. En dos pacientes fue necesario implantar un marcapasos transitorio durante el procedimiento debido al desarrollo de un BAV completo (el marcapasos se implantó utilizando el acceso venoso previamente canalizado sin incidencias). No se documentaron complicaciones vasculares derivadas del acceso venoso, ni del posicionamiento de la guía en la aurícula derecha. No aumentaron de manera significativa el tiempo del procedimiento ni la fluoroscopia. La mediana de estancia hospitalaria tras el implante fue de 2 días.
Para finalizar, el estudio concluye que la estimulación ventricular izquierda utilizando como ánodo la guía situada en la aurícula derecha, ha demostrado ser una técnica eficaz y segura, sin aumentar significativamente el tiempo de procedimiento, más económica y con menos complicaciones que el implante rutinario de un marcapasos transitorio; y, además, aporta la ventaja de disponer de acceso venoso central para un posible marcapasos temporal urgente.
Para saber más
Los datos completos del estudio están disponibles en REC: Interventional Cardiology siguiendo el enlace Aurícula derecha: un buen aliado en la estimulación ventricular izquierda durante el implante percutáneo de válvula aórtica.
Encuentro con la autora: Alba Abril Molina
REC Interv Cardiol ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?
La estimulación ventricular rápida durante el implante de válvula aórtica percutánea se ha realizado tradicionalmente mediante el implante rutinario de un marcapasos transitorio en el ventrículo derecho. Sin embargo, esta técnica no está exenta de complicaciones (con una tasa de perforación miocárdica que ronda el 2% según las series) y aumenta el coste del procedimiento. Además, su uso en sala implica mayor porcentaje de pacientes que mantienen el marcapasos transitorio al salir del laboratorio, lo que retrasa la movilización del paciente y, con ello, el alta hospitalaria.
La idea que motivó este trabajo fue la de conseguir una estimulación ventricular eficaz, segura, simple y de menor coste. La estimulación ventricular izquierda realizada a través de la guía de alto soporte utilizada para el implante aporta estas ventajas y, en lugar de conectar el electrodo positivo (ánodo) a una aguja situada en el tejido celular subcutáneo, decidimos conectarlo a una guía posicionada en la aurícula derecha, lo que nos permitía disponer de un acceso venoso desde el inicio del procedimiento para facilitar el implante rápido de un marcapasos transitorio en el caso de ser necesario (el 69% de las válvulas implantadas en el último año fueron autoexpandibles) y; por otra parte, una elevada tasa de éxito en la sobreestimulación.
REC Interv Cardiol ¿Cuál es el principal resultado?
La estimulación ventricular izquierda utilizando como ánodo una guía situada en la aurícula derecha ha demostrado ser una técnica muy eficaz y segura en pacientes con bajo riesgo de BAV secundario a TAVI, sin aumentar de manera significativa el tiempo del procedimiento. Con esta técnica se reduce el coste económico que conlleva el uso sistemático de un marcapasos transitorio y, además, aporta la ventaja de disponer de un acceso venoso desde el inicio del procedimiento para un posible marcapasos transitorio urgente.
REC Interv Cardiol ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?
Simplifica el procedimiento, reduciendo las complicaciones (en nuestra serie no hubo ninguna complicación vascular derivada del acceso venoso, ni complicaciones relacionadas con el posicionamiento de la guía en la aurícula derecha); y, nos aporta seguridad al disponer de una vía central desde el inicio del procedimiento. Por otra parte, como se menciona previamente, reduce el porcentaje de pacientes que salen de la sala con un marcapasos transitorio, facilitando la movilización precoz y el alta hospitalaria en muchos casos en 24 horas.
REC Interv Cardiol ¿Qué fue lo más difícil del estudio?
Sin duda, el comienzo del estudio, ya que modificar la forma tradicional de trabajar siempre es algo costoso, por lo que el reclutamiento de pacientes al inicio fue más lento. Sin embargo, en la actualidad, la técnica de estimulación descrita forma parte de la práctica intervencionista habitual de nuestras salas de hemodinámica.
REC Interv Cardiol ¿Hubo algún resultado inesperado?
La baja tasa de implante de marcapasos definitivo en esta cohorte (6,5% en los primeros 30 días tras el TAVI), a pesar de que el 58% de las válvulas eran autoexpandibles.
Como se menciona en el estudio, estos resultados los atribuimos principalmente a la selección de los pacientes, ya que en aquellos casos en que existen predictores de BAV de alto grado tras el TAVI (principalmente, bloqueo completo de rama derecha) se realiza la estimulación mediante el implante de un marcapasos transitorio desde el inicio del procedimiento.
REC Interv Cardiol ¿Le hubiera gustado hacer algo de forma distinta?
Hubiera sido interesante validar los resultados con cohortes de otros centros, obteniendo así un mayor número de casos en el mismo periodo de tiempo, con operadores y medios diferentes.
REC Interv Cardiol ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer después de haber visto los resultados?
Sería interesante realizar un estudio prospectivo multicéntrico en pacientes con bajo riesgo de BAV de alto grado tras el TAVI en los que se realice estimulación ventricular izquierda y se aleatorice 1:1 el insertar una aguja situada en la piel o la guía en la aurícula derecha, analizando la eficacia y seguridad de ambas técnicas, así como las diferencias en cuanto a parámetros de estimulación.
REC Interv Cardiol Nos recomienda algún trabajo reciente que le haya parecido interesante?
Ochiai T, Yamanaka F, Shishido K, et al. Impact of High Implantation of Transcatheter Aortic Valve on Subsequent Conduction Disturbances and Coronary Access. J Am Coll Cardiol Intv. 2023 May, 16 (10) 1192-1204. doi.org/10.1016/j.jcin.2023.03.021.
REC Interv Cardiol Para terminar, ¿nos recomienda alguna forma de desconectar o relajarse?
La música… Y si es en directo, mucho mejor.
Referencia
- Alba Abril Molina, Mónica Fernández Quero, Rosa M. Cardenal Piris, Agustín Guisado Rasco, Rocío Rodríguez Delgado, Jesús Peña Mellado, Manuel Villa Gil Ortega y José F. Díaz Fernández.
- doi.org/10.24875/RECIC.M23000371.
