Las guías de práctica clínica recomiendan una estrategia invasiva, consistente en coronariografía rutinaria y revascularización si es anatómicamente factible en el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST). Esta recomendación está basada en los resultados de varios ensayos clínicos aleatorizados, donde los ancianos frágiles fueron excluidos.
La única evidencia sobre el beneficio de la estrategia invasiva en el anciano con IAMSEST es el ensayo clínico After-Eighty (Tegn, Lancet 2016), pero la fragilidad no se consideró y probablemente los ancianos frágiles están infrarrepresentados. En un estudio previo de nuestro grupo en ancianos con IAMSEST y comorbilidades no encontramos diferencias entre las estrategias invasiva e inicialmente conservadora, aunque el estudio no alcanzó un tamaño de la muestra suficiente para tener potencia estadística (Sanchis, Eur J Intern Med 2016).
Nuestro trabajo actual publicado en Revista Española de Cardiología es la descripción del diseño de un ensayo clínico (MOSCA-FRAIL), en ancianos, frágiles, que ingresan en el hospital por IAMSEST. Se compararán una estrategia invasiva frente a una estrategia inicialmente conservadora. El estudio es multicéntrico y aleatorizado. Los criterios de inclusión son: IAMSEST, edad ≥ 70 años y fragilidad definida por ≥ 4 criterios de la escala Clinical Frailty Scale. Los participantes se aleatorizarán dentro de las primeras 48 horas del ingreso a una estrategia invasiva, consistente en coronariografía y revascularización si se considera indicada según la anatomía coronaria, o conservadora, consistente en tratamiento médico y coronariografía sólo en el caso de isquemia recurrente u otros signos de inestabilidad clínica. El objetivo principal será el número de días vivo fuera del hospital durante el primer año. El objetivo coprincipal será el tiempo hasta la presentación de muerte cardiovascular, reinfarto agudo de miocardio durante el primer año. El tamaño de la muestra estimado es de 178 pacientes (89 por brazo), asumiendo un incremento del 20% en la proporción de días vivo fuera del hospital con la estrategia invasiva.
Para saber más
Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Estrategia invasiva frente a conservadora en pacientes frágiles con IAMSEST. Diseño del ensayo clínico MOSCA-FRAIL.
Encuentro con el autor: Juan Sanchis Forés
REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?
El estudio es una continuación de un estudio previo (ensayo MOSCA) en el que nos focalizamos en el anciano con comorbilidades (Sanchis, Eur J Intern Med 2016). En este estudio previo no encontramos diferencias entre las estrategias invasiva y conservadora, pero el tamaño de la muestra no fue suficiente para extraer conclusiones definitivas. Sin embargo, en un subanálisis y con las limitaciones que esto comporta, encontramos una mejor evolución en los 3 primeros meses en las pacientes del brazo invasivo.
En el estudio actual (MOSCA-FRAIL) nos vamos a focalizar en el anciano frágil. La fragilidad se puede definir como un estado general de vulnerabilidad ante factores de estrés debido a la disminución de las reservas fisiológicas en múltiples sistemas del organismo. Un infarto de agudo de miocardio es un factor de estrés de primer orden. En un registro de nuestro grupo la prevalencia de fragilidad en ancianos hospitalizados por infarto agudo de miocardio fue del 34% (Sanchis, Am Heart J 2014). La presencia de fragilidad identifica un subgrupo de pacientes con mayor riesgo de mortalidad tras el alta. Desconocemos si una estrategia invasiva puede modificar este mal pronóstico que probablemente viene dado por la propia fragilidad, más allá del infarto agudo de miocardio.
REC ¿Cuál es la principal hipótesis?
Nuestra hipótesis es que la estrategia invasiva mejorará la calidad de vida (número de días vivo fuera del hospital tras el alta) y el pronóstico en el anciano frágil con IAMSEST. Esto está demostrado en el IAMSEST en general, aunque no en ancianos frágiles. Existe una cierta tendencia a evitar la estrategia invasiva en el anciano frágil por un supuesto mayor riesgo de la intervención coronaria o por el riesgo hemorrágico ligado a un tratamiento antitrombótico agresivo tras el implante de stents. Sin embargo, se han producido grandes avances en el intervencionismo coronario, sobre todo dos fundamentales: 1) El uso generalizado del acceso radial que ha reducido las complicaciones hemorrágicas que se presentaban con el acceso femoral, particularmente en ancianos. 2) La introducción de los nuevos stents fármacoactivos con diseños más biocompatibles que han reducido la incidencia de trombosis del stent y permiten acortar el periodo de doble antiagregación si se necesita.
REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica de los resultados?
Nuestro estudio daría una respuesta a cuál es la mejor estrategia terapéutica en el anciano frágil con IAMSEST. Esto se desconoce en la actualidad. Los clínicos toman decisiones basadas, de alguna manera, en sus propias intuiciones ante la ausencia de evidencias sólidas. Ante un mismo anciano frágil, unos clínicos son agresivos e indican un cateterismo cardiaco mientras que otros son más conservadores y no lo indican, y no hay datos a favor de una u otra estrategia.
REC ¿Qué le ha parecido más difícil a la hora de crear el proyecto de investigación?
Sin duda, lo más difícil del ensayo es reclutar pacientes. Ya nos sucedió en el primer ensayo clínico MOSCA. El anciano frágil y sus familiares son muy reticentes a participar en ensayos clínicos por la propia situación global del paciente. En general estos pacientes no quieren hacerse un cateterismo porque lo valoran como una exploración “cruenta” o “invasiva” a pesar de que el acceso radial ha simplificado mucho el procedimiento. Por otra parte, y en sentido contrario, algunos cardiólogos clínicos consideran la indicación absoluta de cateterismo por la recomendación de las guías de práctica clínica, y no estiman oportuno aleatorizar la decisión. Sin embargo, como he señalado anteriormente, no hay ningún estudio que avale el cateterismo rutinario en el anciano frágil y, por otra parte, la estrategia inicialmente conservadora no niega el cateterismo, sino que lo permite en caso de mala evolución clínica. En este sentido y según los datos del primer estudio MOSCA, esperamos un 20% de crossover justificado de estrategia conservadora a invasiva. Este crossover justificado no es una violación del estudio sino buena práctica clínica y así, en el diseño, están definidas las causas que justifican el crossover.
REC ¿Hubo algún resultado inesperado?
Nos sorprendió identificar el miR-34a-5p disregulado al alza en grasa epicárdica, igual que previamente nuestro grupo y otros autores habían publicado en otros tejidos enfermos asociados al riesgo cardiovascular, como es el hígado graso no alcohólico. Nos pareció muy interesante este dato y, el hecho de poder disponer de grasa epicárdica e hígado en un pequeño subgrupo de pacientes, nos brindó la posibilidad de analizar los resultados simultáneamente en esos pacientes.
REC ¿Le hubiera gustado poder plantear algo de forma distinta?
Nos hubiera gustado guardar una muestra de sangre de los participantes para hacer subanálisis con biomarcadores. Pero la logística del manejo de muestras biológicas en un estudio muy multicéntrico lo hace poco viable.
REC ¿Nos da algún consejo para el compañero que querría plantear un proyecto similar y no sabe ni por dónde empezar?
Ilusión y resistencia ante las adversidades. Los ensayos clínicos independientes y sin compensación económica constituyen un auténtico desafío. Sin embargo, si la pregunta clínica es relevante y el diseño es adecuado, existen posibilidades. Nosotros hemos tenido la suerte de contar con una beca FIS (Fondo de Investigación en Salud) para financiar los mínimos instrumentos imprescindibles para hacer el estudio (base de datos electrónica y monitorización del estudio). Es bueno buscar sinergias con grupos que tengan experiencia para conseguir financiación pública.
REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.
Hay un trabajo muy interesante de Timmis y colaboradores que revisan la utilidad de la isquemia inducible como resultado indirecto (sustituto de eventos adversos) en la enfermedad coronaria estable. Os lo dejo en la sección de lecturas recomendadas.
REC Finalmente, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?
Música y deporte.
Referencia
- Sanchis J, Ariza-Solé A, Abu-Assi E, Alegre O, Alfonso F, Barrabés JA, Baz JA, Carol A, Díez Villanueva P, García Del Blanco B, Elízaga J, Fernandez E, García Del Egido A, García Picard J, Gómez Blázquez I, Gómez Hospital JA, Hernández-Antolín R, Llibre C, Marín F, Martí Sánchez D, Martín R, Martínez Sellés M, Miñana G, Morales Gallardo MJ, Núñez J, Pérez de Prado A, Pinar E, Sanmartín M, Sionis A, Villa A, Marrugat J, Bueno H.
- Rev Esp Cardiol. 2019;72:154-9.
Lectura recomendada
- Timmis A, Raharja A, Archbold RA, Mathur A.
- Heart. 2018 Nov;104(21):1733-1738.
(El acceso a la versión completa del artículo es gratuito).
