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Valor pronóstico del lactato en receptores de trasplante cardiaco urgente

| Cardiología Hoy - REC - Blog

Este trabajo es un subanálisis de un registro multicéntrico español de pacientes incluidos en “urgencia grado 0” para trasplante cardiaco (TC) con asistencia circulatoria mecánica preoperatoria de corta duración entre 2010 y 2015. Se seleccionó y se evaluó la supervivencia al año tras el trasplante.

Finalmente se estudiaron 177 receptores de TC urgente, de los que 90 necesitaron asistencia preoperatoria con oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) venoarterial, 51 con asistencia ventricular izquierda y 36 con asistencia biventricular. De los 177 pacientes 44 (25%) presentaban cifras elevadas de lactato (superiores a 2 mmol/l) antes del TC. En el análisis multivariable, los niveles de lactato sérico resultaron ser un predictor independiente de la mortalidad tras el TC. La supervivencia estimada al año del TC fue del 53,1% en los pacientes con lactato elevado antes del TC y del 75,6% en los pacientes con cifras de lactato normales. El impacto pronóstico de las cifras elevadas de lactato fue significativo en los pacientes asistidos con ECMO venoarterial, pero no en aquellos asistidos con dispositivos de asistencia ventricular. Los datos sugieren que los valores preoperatorios de ácido láctico son un potente factor pronóstico independiente en receptores de TC urgente.

.@david_cm_:"Los niveles de ácido láctico previos a la cirugía predicen el pronóstico en receptores de trasplante cardiaco urgente con soporte circulatorio de corta evolución". #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Valor pronóstico de la concentración sérica de lactato de los receptores de trasplante cardiaco urgente: subanálisis del estudio multicéntrico español ASIS-TC.

Encuentro con el autor: David Couto Mallón

REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

Este trabajo de investigación parte de la idea del proyecto ASIS-TC que evalúa la repercusión clínica que tienen los dispositivos de asistencia circulatoria mecánica en el seno del TC urgente. Este proyecto surge de la observación de que progresivamente cada vez más pacientes llegan al TC en situación urgente (aproximadamente la mitad en el momento actual) soportados con estos dispositivos y se consideró necesario evaluar la supervivencia de estos pacientes durante el tiempo de asistencia y posteriormente al TC. Para ello se solicitó una beca a la Fundación Mutua Madrileña y todos los grupos de TC españoles fueron invitados a participar. Los datos que se obtuvieron son abundantes y de gran interés clínico. Han servido, por ejemplo, para modificar los criterios de distribución de TC en situación de urgencia. Este estudio utiliza los datos obtenidos para evaluar el impacto pronóstico de los niveles de lactato previo al TC.

REC ¿Cuál es el principal resultado? 

La investigación muestra cómo aquellos pacientes que llegan al TC en situación urgente que tienen niveles de lactato elevados, presentan una mayor mortalidad que los pacientes que llegan al TC con los niveles de lactato normalizados.

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica? 

El aumento de los niveles de lactato en situación de shock cardiogénico y del tratamiento con soporte circulatorio mecánico es multifactorial y el mecanismo por el que se produce aún no está del todo aclarado. Entran a jugar parte la hipoxia tisular, la descarga adrenérgica, la alteración de la función hepática y renal, alteraciones intestinales, medicaciones administradas, etc. Previamente al estudio, el impacto de los niveles elevados de lactato en el seno del TC era controvertido, y los estudios se centraban en el impacto de la hiperlactacidemia posoperatoria. Con los resultados que arroja nuestra investigación, parece evidente que se debe corregir la alteración metabólica y hemodinámica subyacente que da lugar al aumento del lactato en sangre antes de plantear el TC. Esto concuerda con los criterios actuales de distribución de urgencia 0 en el TC, que exigen que se normalice el fracaso multiorgánico con el soporte que da la asistencia circulatoria mecánica.

"El reto para el clínico es controlar el fracaso multiorgánico y normalizar las cifras de lactato en pacientes con shock y soporte circulatorio antes del trasplante cardiaco urgente", advierte @david_cm_. #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Lo más difícil se enmarca en el estudio ASIS-TC, ya que este estudio en realidad es uno de los análisis. La recogida de datos ha sido lo más laborioso sin duda, teniendo en cuenta que parte de las historias clínicas de los pacientes no se encontraban digitalizadas. En eso es de agradecer la colaboración de todos los centros.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

Nos ha llamado la atención el hecho de que el impacto de la hiperlactacidemia sea mayor en aquellos pacientes que llegan con ECMO venoarterial al TC frente a aquellos pacientes que llegan con otros tipos de asistencia circulatoria de corta duración. Esto concuerda con los resultados del estudio ASIS-TC, en el que los pacientes trasplantados en ECMO tenían una mortalidad muy superior. Es posible que el escaso número de pacientes que llegaron con este tipo de soporte tenga que ver (18 con asistencia ventricular izquierda y 27 con asistencia biventricular en el grupo de lactato mayor o igual a 2 mmol/l, teniendo en cuenta que son pacientes diferentes). Con algo de suerte nos costará aclarar esta duda, ya que esperamos que, a raíz de nuestra investigación, la normalización de los niveles de lactato se valore como criterio a la hora de incluir a los pacientes en urgencia 0 de TC.

REC Una vez acabado, ¿le hubiera gustado hacer algo de forma diferente? 

Lo que se ha utilizado en este estudio ha sido la última cifra de lactato disponible antes del TC. Sería interesante conocer la evolución temporal de los niveles de ácido láctico, el aclaramiento de lactato, y su impacto en el TC, ya que la dinámica del lactato refleja mejor la alteración metabólica del paciente soportado con asistencia circulatoria mecánica. Recoger esto de modo retrospectivo a nivel multicéntrico es complejo.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Con el proyecto ASIS-TC se ha elaborado una base de datos disponible para cada centro colaborador, que se puede rellenar con los pacientes incluidos en urgencia 0 de TC de forma prospectiva. El registro prospectivo evitará la pérdida de datos y posibles sesgos de los registros históricos.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

Mi ámbito de trabajo es la insuficiencia cardiaca y en los últimos años la producción científica, tanto de medicamentos como de intervenciones o de dispositivos, ha sido muy abundante. Recientemente me ha parecido interesante el trabajo de Brian P Halliday, publicado este año en The Lancet, sobre la retirada del tratamiento neurohormonal en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica (TRED-HF) y, más reciente, comunicado en congreso de la American College of Cardiology (ACC) 2019, sobre el impacto que tiene en la insuficiencia cardiaca la monitorización invasiva de la presión pulmonar con el dispositivo CardioMems. Este estudio incluía a 1.200 pacientes, 30% de ellos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada, y mostraba una reducción del número de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca del 59%, independientemente de la FEVI del paciente. Es una de las pocas intervenciones terapéuticas que se han mostrado eficaces en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI preservada.

REC Finalmente, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Para mí viajar es el mejor modo de desconectar y relajarme, preferiblemente los viajes que te ponen en contacto con la naturaleza: montañas, senderismo, playas, paisajes… Con la cámara de fotos cerca y el teléfono móvil muy muy lejos.

Referencia

Valor pronóstico de la concentración sérica de lactato de los receptores de trasplante cardiaco urgente: subanálisis del estudio multicéntrico español ASIS-TC

  • Couto-Mallón D, González-Vílchez F, Almenar-Bonet L, Díaz-Molina B, Segovia-Cubero J, González-Costello J, Delgado-Jiménez J, Castel-Lavilla MA, Crespo-Leiro MG, Rangel-Sousa D, Martínez-Sellés M, Rábago-Juan-Aracil G, De-la-Fuente-Galán L, Blasco-Peiró T, Hervás-Sotomayor D, Garrido-Bravo IP, Mirabet-Pérez S, Muñiz J, Barge-Caballero E.
  • Rev Esp Cardiol. 2019;72:208-14.

Lectura recomendada

Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial

  • Halliday BP et al for the TRED HF Investigators.
  • Lancet. 2019 Jan 5;393(10166):61-73.

(El acceso a la versión completa del artículo es gratuito).

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