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Anticoagulantes directos frente antivitamina K en la práctica clínica

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En este estudio se hizo una revisión sistemática de la utilidad comparada de los nuevos anticoagulantes frente a los antagonistas de la vitamina K, acorde con los estándares metodológicos de Cochrane con datos de 27 estudios diferentes provenientes de 30 publicaciones.

En los estudios con seguimiento hasta 1 año, con apixabán y dabigatrán no se redujo significativamente el riesgo de ictus isquémico frente a warfarina, pero sí con rivaroxabán. Con respecto al riesgo de hemorragias mayores, el apixabán y el dabigatrán lo redujeron significativamente frente a la warfarina, pero no el rivaroxabán, aunque con heterogeneidad entre los estudios. El apixabán, el dabigatrán y el rivaroxabán redujeron significativamente el riesgo de hemorragia intracraneal frente a la warfarina. El empleo de dosis bajas de anticoagulantes orales directos se asoció con una ligera mejoría del perfil de seguridad, pero con una marcada reducción de la efectividad en la prevención de ictus. Los resultados de este metaanálisis sugieren que la efectividad para prevenir el riesgo de ictus y de hemorragias de los distintos anticoagulantes orales directos puede ser diferente.

Dr. Carlos Escobar: "Apixabán, dabigatrán y rivaroxabán se asocian a un riesgo significativamente menor de hemorragia intracraneal en comparación con la warfarina" #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Anticoagulantes orales directos frente a antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular de la práctica clínica: revisión sistemática y metanálisis.

Encuentro con el autor: Carlos Escobar Cervantes

REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

Sabemos que la anticoagulación es necesaria en la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) para reducir el riesgo de complicaciones tromboembólicas. Globalmente, los ensayos clínicos con los anticoagulantes orales de acción directa han demostrado ser al menos tan eficaces o incluso superiores a la warfarina en la prevención del ictus, con un menor riesgo de hemorragias intracraneales. Sin embargo, era necesario conocer si estos resultados se podían trasladar a los pacientes de “vida real”. Ahora bien, en los últimos años han surgido multitud de artículos, con resultados dispares acerca de la eficacia y seguridad de estos fármacos en la práctica clínica, bien al compararlos con los antagonistas de la vitamina K, bien entre ellos. Además, muchos de estos estudios se centraban en un solo aspecto del tratamiento (hemorragias, etc.), y tampoco había una información clara acerca del impacto que tenía el empleo de estos fármacos según la dosis empleada. Por estos motivos nos planteamos hacer un metaanálisis con toda la evidencia disponible, analizando tanto la eficacia como la seguridad de los anticoagulantes orales de acción directa en comparación con los antagonistas de la vitamina K en los pacientes de “vida real”, así como un análisis específico ajustado a la dosis pautada de los anticoagulantes orales de acción directa.

REC ¿Cuál es el principal resultado? 

Globalmente, en la práctica clínica diaria, los anticoagulantes orales de acción directa son mejores que los antagonistas de la vitamina K, bien por presentar una mayor eficacia, bien por presentar un menor riesgo de hemorragias mayores (todos ellos presentaron un menor riesgo de hemorragias intracraneales). Sin embargo, no todos se comportaron igual en cuanto a la reducción en el riesgo de ictus o de hemorragias mayores, de tal forma que en comparación con los antagonistas de la vitamina K, el rivaroxabán redujo el riesgo de ictus, con el mismo riesgo de hemorragias mayores, mientras que el dabigatrán y el apixabán redujeron el riesgo de hemorragias mayores, pero no el del ictus. Esto muy probablemente se debió a que en la práctica clínica existe una proporción de pacientes en los que se infradosifica, y esto parece que no ocurre igual con todos los anticoagulantes orales en la práctica clínica, lo que penalizaría la protección sobre el riesgo de ictus.

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica? 

Los anticoagulantes se emplean para reducir el riesgo de ictus, si bien llevan inherentes un riesgo de sangrado. Es importante tener en cuenta que las consecuencias negativas de los ictus son mayores que las posibles consecuencias negativas de la hemorragia mayor. Por lo tanto, si bien los anticoagulantes orales de acción directa son mejores que los antagonistas de la vitamina K, debemos asegurarnos de que los pacientes reciben la dosis adecuada para proporcionar el mejor tratamiento. La infradosificación puede tener consecuencias muy serias en nuestros pacientes. No podemos hacer que fármacos que son muy buenos, reduzcan su eficacia por un inadecuado empleo.

"Los datos de la práctica clínica real indican que la eficacia de los nuevos anticoagulantes directos depende de su dosificación correcta", asegura el Dr. Carlos Escobar #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

La selección de los estudios, ya que es la clave para tener unos resultados adecuados y poder sacar unas conclusiones para mejorar en el día a día. Se tuvo especial cuidado en no repetir estudios, como ha pasado con otros metaanálisis, ya que una misma cohorte podía tener varias publicaciones. Especialmente difícil fue la búsqueda de estudios en los que quedasen reflejados las dosis que tomaban los pacientes.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

Más que inesperado, este estudio confirma que los anticoagulantes orales de acción directa son mejores que los antagonistas de la vitamina K también en la práctica clínica, eso sí, siempre que se prescriban adecuadamente.

REC Una vez acabado, ¿le hubiera gustado hacer algo de forma diferente? 

La mayoría de los estudios pertenecen a cohortes internacionales. Es muy importante fomentar la investigación en España, para poder averiguar qué lagunas existen en nuestro quehacer diario y así poder mejorar la atención de nuestros pacientes.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Dado que el resultado principal del estudio enfatiza la necesidad de prescribir adecuadamente los anticoagulantes orales de acción directa, sería importante hacer un seguimiento de las consecuencias de los resultados del metaanálisis, es decir, comprobar si ha tenido alguna repercusión en que se prescriban mejor los anticoagulantes orales.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

Los resultados del EUROASPIRE V, que nos indican que todavía queda mucho por mejorar en la atención de nuestros pacientes.

REC Finalmente, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Viajar, con y sin familia, dependiendo de lo que queramos en cada momento.

Referencia

Anticoagulantes orales directos frente a antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular de la práctica clínica: revisión sistemática y metanálisis

  • Escobar C, Martí-Almor J, Pérez Cabeza A, Martínez-Zapata MJ.
  • Rev Esp Cardiol. 2019;72:305-16.

Lectura recomendada

Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Results from the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry

  • Kotseva K, De Backer G, De Bacquer D, Rydén L, Hoes A, Grobbee D, et al; EUROASPIRE Investigators.
  • Eur J Prev Cardiol. 2019 Feb 10:2047487318825350 (Epub ahead of print).

(El acceso a la versión completa del artículo es gratuito).

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