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Reducción de eventos tras el cierre percutáneo de la orejuela izquierda

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El cierre percutáneo de la orejuela es una alternativa de tratamiento en pacientes con fibrilación auricular no valvular y contraindicación a los anticoagulantes orales. ¿Cuáles son los resultados clínicos en la práctica real?

Este estudio recoge los resultados del seguimiento de una cohorte prospectiva de 598 pacientes con fibrilación auricular (FA) y contraindicación para el tratamiento anticoagulante tratados con el cierre percutáneo de la orejuela entre 2009 a 2015. Se compararon los eventos tromboembólicos y hemorrágicos encontrados con los esperados según las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED, y se realizó un análisis multivariable para determinar las variables asociadas con la mortalidad.

La tasa de éxito del procedimiento del cierre de la orejuela izquierda fue del 95,8%; sólo 30 pacientes (5%) presentaron complicaciones. Las tasas de eventos (cada 100 pacientes-año) durante un seguimiento medio de 22,9 meses fueron: muerte, 7,0%; ictus isquémico, 1,6% (frente al 8,5% esperado según CHA2DS2-VASc; p < 0,001); hemorragia intracraneal, 0,8%; hemorragia gastrointestinal, 3,2%, y hemorragia grave, 3,9% (frente al 6,3% esperado por HAS-BLED; p = 0,002). Estos resultados fueron incluso mejores en el subgrupo de 176 pacientes con seguimiento superior a 24 meses. La edad (HR = 1,1), las hemorragias intracraneales (HR = 6,8) y el ictus (HR = 2,7) se asociaron con mayor mortalidad. Los datos sugieren que el cierre de la orejuela izquierda reduce significativamente las incidencias de ictus y de eventos hemorrágicos graves.

"El cierre percutáneo de la orejuela es un procedimiento que se consigue con éxito en un 95% de los casos con una tasa baja (5%) de complicaciones", afirma el Dr. José Ramón López Mínguez #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Reducción de eventos a largo plazo tras el cierre de la orejuela izquierda. Resultados del Registro Ibérico II.

Encuentro con el autor: José Ramón López Mínguez

REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

La idea surgió tras haber publicado el registro Ibérico I en la revista Heart (Heart 2015;101:877–883). Se pensó en continuar el seguimiento a más largo plazo y seguir aumentando el número de pacientes, aprovechando el grupo de hospitales e investigadores de España y Portugal que habían participado en la primera fase del registro.

REC ¿Cuál es el principal resultado? 

En esta población de alto riesgo, el cierre de la orejuela izquierda redujo significativamente la incidencia de accidentes cerebrovasculares desde el primer año tras el implante y este efecto es mantenido a largo plazo (reducciones del 81%).

En el caso de las complicaciones hemorrágicas, la reducción se tornó significativa al contar con un seguimiento más largo, hecho que se debió principalmente a la elevada incidencia de hemorragia gastrointestinal durante el primer año. En el grupo global (con seguimiento medio de 22,9 meses), la reducción de eventos hemorrágicos graves fue del 39% y en subgrupo con más de 2 años de seguimiento fue del 59%. La hemorragia intracraneal, la edad y el ictus durante el seguimiento se asocian con mayor mortalidad.

Dr. José Ramón López Mínguez: "el cierre percutáneo de la orejuela se asocia a una reducción marcada del 81% de la incidencia de ictus y del 59% de eventos hemorrágicos graves". #BlogREC @revespcardiol Tuitéalo

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica? 

El mensaje principal es que el cierre de la orejuela en estos pacientes de altísimo riesgo es eficaz desde el principio para reducir los ictus, y que el efecto se mantiene en el tiempo.

Los porcentajes de eventos en el seguimiento tras el cierre de orejuela varían en función de la indicación, siendo especialmente destacable la repetición de sangrados gastrointestinales en pacientes con esta indicación del implante. Por ello, la selección del tratamiento postimplante se debería ajustar a los diferentes perfiles de pacientes y el tipo de sangrados previos.

La historia de ictus y la presencia de trombo asociado al dispositivo se relacionan con una mayor incidencia de ictus durante el seguimiento tras el cierre de la orejuela izquierda. Así, en estos pacientes es importante mantener el tratamiento antiagregante y la vigilancia con Ecocardiograma transesofágico (ETE).

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Realmente cuando hay varios investigadores de distintos centros, es importante la coordinación y el reclutamiento mantenido. A veces hay que ser algo pesado con la reclamación de los datos, seguimientos etc. Sin embargo, en general la respuesta por parte de todos fue muy buena.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

Bueno, nos llamó la atención que las hemorragias digestivas eran frecuentes en los primeros 6 meses y también las graves en los pacientes de más de 80 años. Los porcentajes de estas indicaciones en nuestro estudio eran altos al ser una población con un 73% de pacientes con antecedentes hemorrágicos previos, posiblemente el registro con peor perfil de riesgo de todos los publicados.

REC Una vez acabado, ¿le hubiera gustado hacer algo de forma diferente?

En estos estudios siempre hay variabilidad en el tratamiento postimplante, dada la ausencia de guías claras en este sentido y las peculiaridades de los pacientes. Aun así, había cierta homogeneidad en doble terapia antiagregante durante 3 meses y un solo antiagregante a partir de entonces. Sería bueno un consenso científico más claro en este sentido.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

El siguiente estudio que hemos planteado ya, aprovechando el tirón del grupo Ibérico en España y Portugal (y algún otro centro importante que se incorporaría), es un desafío. En realidad, se llama registro DESAFIO de las siglas en inglés “DES implantation in patients with Atrial Fibrillation followed by LAA Occlusion device”.

Estamos en la fase de incorporación de investigadores y centros y se pretende dar luz sobre los pacientes que precisan implante de stent y están en FA. Si bien es cierto que hay datos favorables de estudios recientes con los anticoagulantes directos y doble terapia, también es cierto que hay pacientes de alto riesgo trombótico (stents de tronco, DA proximal, infartos recurrentes, sangrados previos, trombosis previas, etc.) excluidos de los estudios y con abandonos entre el 20-30% de la terapia donde nadie quiere suspender la doble antiagregación, e incluso la idea es dejarla perpetua. Que nadie piense que este problema está resuelto.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

Pues he leído con mucho interés el estudio dirigido por el Dr Rodés-Cabau en el que además participan muchos autores españoles sobre el tema del bloqueo de rama de nueva aparición en los pacientes con TAVI, publicado en JACC Cardiovascular Interventionism. Este estudio cobra especial relevancia tras los datos del PARTNER 3, tras el cual seguramente se realizarán más TAVI en pacientes por debajo de la horquilla clásica de los 80 años. En él se muestra que en el primer año estos pacientes precisan más marcapasos y además hay cierto grado de afectación de la FE, lo que a largo plazo podría tener repercusión en mayores comorbilidades como reingresos, etc.

REC Finalmente, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Creo que saber dejar tiempo para la familia y practicar los hobbies que tenga cada uno. En mi caso algo de deporte en la naturaleza y tocar la música que compongo con mi grupo de amigos es lo que más me divierte. La lectura no científica tampoco hay que olvidarla.

Referencia

Reducción de eventos a largo plazo tras el cierre de la orejuela izquierda. Resultados del Registro Ibérico II

  • José R. López-Mínguez, Juan M. Nogales-Asensio, Eduardo Infante De Oliveira, Vasco De Gama Ribeiro, Rafael Ruiz-Salmerón, Dabit Arzamendi-Aizpurua, Marco Costa, Hipólito Gutiérrez-García, José Antonio Fernández-Díaz, Victoria Martín-Yuste, Juan Carlos Rama-Merchán, Raúl Moreno-Gómez, Amparo Benedicto-Buendía, Andrés Íñiguez-Romo
  • Rev Esp Cardiol. 2019; 72(6): 449-55.

Lectura recomendada

Long-Term Outcomes in Patients With New-Onset Persistent Left Bundle Branch Block Following TAVR

  • Chamandi C et al.
  • JACC Cardiovasc Interv. 2019. doi: 10.1016/j.jcin.2019.03.025. (Epub ahead of print)

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