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Acceso vascular y pronóstico

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El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto del acceso vascular en las complicaciones hemorrágicas posterior a una intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con alto riesgo de sangrado (ARS) a los 30 días y 2 años. Para esto, se analizaron a 2.432 pacientes con ARS incluidos en el estudio LEADERS FREE, que demostró la superioridad del stent fármacoactivo Biolimus A9 sobre el stent convencional en términos de seguridad y eficacia en pacientes con ARS.

Los resultados principales mostraron que:

1) Los operadores prefirieron el acceso radial (AR) en los pacientes con ARS. Específicamente, el AR se utilizó en 1.454 pacientes (59,8%), y el acceso femoral (AF) en 978 (40,2%), ambos a elección del operador. 2) La incidencia de sangrados mayores posterior a la ICP en población con ARS no es despreciable. A los 30 días y a los 2 años, el 2,4 y 7,5% de pacientes con AR y el 4,6 y 10,9% de pacientes con AF presentaron un sangrado mayor, respectivamente (p = 0,003). 3) El uso del AR se asoció a una disminución relevante del sangrado mayor, con una reducción significativa en las tasas ajustadas de sangrado mayor tanto a 30 días (hazard ratio [HR] 1,98; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,25-3,11; p = 0,003) como a 2 años de seguimiento (HR 1,51; IC 95%: 1,14-2,01; p = 0,003). 4) Igualmente, el estudio mostró que un número significativo de sangrados mayores en ambos grupos (2,1 y 7,0% para AR; 3,2 y 9,4% para AF, respectivamente) no fueron relacionados con el sitio de acceso vascular, siendo las más frecuentes las gastrointestinales, urinarias e intracraneales. 5) La seguridad y los beneficios del stent farmacoactivo sobre el stent convencional fueron independientes del acceso vascular usado, con magnitudes semejantes para ambos accesos vasculares.

Dr. Víctor Jiménez Díaz: "Los operadores prefirieron el acceso radial en la mayoría de los pacientes con alto riesgo de sangrado, lo cual se asoció con una reducción significativa del sangrado mayor". #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Impacto del acceso vascular en el pronóstico tras la angioplastia coronaria en pacientes con alto riesgo hemorrágico: subanálisis predefinido del estudio LEADERS FREE.

Encuentro con el autor: Víctor Alfonso Jiménez Díaz

REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

La adopción del AR para la ICP se ha incrementado a nivel mundial durante la última década debido a su seguridad y beneficios demostrados en términos de reducción de las complicaciones hemorrágicas asociadas al acceso vascular en diversos contextos clínicos. Sin embargo, existe poca información sobre el potencial beneficio del AR frente al AF en los pacientes con ARS, una población desafiante y en crecimiento continuo en nuestra práctica clínica diaria. Por lo que durante la realización del estudio LEADERS FREE, nos planteamos la posibilidad de incluir a esta población previamente identificada con ARS, en un análisis enfocado específicamente al acceso vascular usado y su impacto en los sangrados mayores acontecidos a corto y largo plazo. 

REC ¿Cuál es el principal resultado?

Encontramos que la incidencia de sangrados mayores posterior a la ICP en población con ARS no es insignificante. Sin embargo, cuando elegimos el AR sobre el AF, disminuimos casi al doble las tasas ajustadas de sangrado mayor tanto a los 30 días como a los 2 años de seguimiento en la población con ARS. Este beneficio se debió tanto a los sangrados relacionados como a los no relacionados con el acceso vascular.

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?

Estos resultados sugieren que debemos de priorizar el uso del AR en la población con ARS aún más, y en cualquier contexto clínico. Además, debemos de continuar demostrando con evidencia científica que mediante el AR es posible realizar una ICP de alto riesgo y casi cualquier técnica intervencionista compleja en múltiples escenarios clínicos.

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Al ser un subestudio predefinido de un ensayo clínico aleatorizado, tuvimos que realizar un ajuste muy detallado y preciso de todas las variables a analizar para lograr que los resultados fueran correctos y libres de sesgos relevantes.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

Sí, fue inesperado ver como la incidencia de sangrados no relacionados con el sitio de acceso vascular a los 2 años de seguimiento en la población fue significativamente mayor en los pacientes con AF comparado con el AR, posiblemente debida a una mayor presencia de comorbilidades en el grupo de AF. También esperábamos que el uso del AR fuera más alto; sin embargo, aunque su uso fue mayor que el AF, las cifras son mejorables.

REC ¿Le hubiera gustado hacer algo de forma distinta?

Nos hubiera gustado haber realizado una aleatorización según la vía de acceso vascular en los pacientes del estudio original LEADERS FREE y la obtención de diversas variables relativas a la toma de decisiones sobre la elección del acceso vascular por los operadores. Sin embargo, estas variables no fueron contemplados en el diseño de ese estudio.

"Un número significativo de sangrados en el seguimiento de esta población son relacionados con el acceso vascular", asegura el Dr. Víctor Jiménez Díaz #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Continuar con un seguimiento a más largo plazo en esta población sería muy interesante, ya que existe muy pocos datos sobre la evolución y pronóstico de estos pacientes a lo largo del tiempo. El análisis por género y de otros subgrupos de riesgo, como son los > 75 años, sería también interesante.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

La identificación en nuestra práctica diaria de los pacientes con ARS es esencial. Este artículo es un consenso que define a la población con ARS, estandarizando una serie de criterios que facilitan su diagnóstico y manejo: Philip Urban et al. Defining high bleeding risk in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a consensus document from the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk. Eur Heart J. 2019;40:2632-2653.

REC Para acabar, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Mucha música y lectura, un poco de deporte y siempre rodearse de familia y buenos amigos.

Referencia

Impacto del acceso vascular en el pronóstico tras la angioplastia coronaria en pacientes con alto riesgo hemorrágico: subanálisis predefinido del estudio LEADERS FREE

  • Víctor Alfonso Jiménez Díaz, Thomas Hovasse, Andrés Íñiguez, Samuel Copt, Jonathan Byrne, Philippe Brunel, Marie-Claude Morice, Alex Abizaid, Maurizio Tespilli, Darren Walters, Alberto Ortiz Sáez, Guillermo Bastos Fernández, Hans-Peter Stoll, Philip Urban.
  • DOI: 10.1016/j.recesp.2019.07.019

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