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Implante de marcapasos tras retirada de fármacos bradicardizantes

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El bloqueo auriculoventricular (BAV) en presencia de fármacos bradicardizantes puede ser reversible y existe aún cierta controversia en la práctica clínica en cuanto a la necesidad de implante de marcapasos en este contexto y el momento más adecuado del mismo. El objetivo de este trabajo es analizar la necesidad de implante de marcapasos tras la suspensión de los fármacos bradicardizantes e identificar factores predictores.

Se estudió una cohorte de pacientes que acudieron a urgencias con BAV de alto grado y que estaban bajo tratamiento con fármacos bradicardizantes. Se analizó la persistencia de BAV tras la interrupción del fármaco, la recurrencia en los pacientes con resolución del BAV y las variables predictoras asociadas con la necesidad de marcapasos a los 3 años de seguimiento.

La muestra la conformaron 127 pacientes (edad media de 79 [71-83], 50,4% varones). De estos, en 60 (47,2%) se resolvió el BAV tras la suspensión del fármaco. Entre los 60 pacientes que recuperaron el ritmo, en 40 (66,6%) el BAV recurrió en el seguimiento. En total 107 pacientes (84,3%) tuvieron indicación de implante de marcapasos pese a suspenderse los fármacos bradicardizantes.

Las variables asociadas con la necesidad de marcapasos a los 3 años en el análisis multivariable fueron: frecuencia cardiaca < 35 lpm (odd ratio [OR] = 8,12; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,82-36,17); síntomas de presentación diferentes del síncope (OR = 4,09; IC 95%: 1,18-14,13) y QRS ancho en el electrocardiograma (ECG) a su llegada (OR 5,65; IC 95%: 1,77-18,04). El tratamiento con antiarrítmicos se asoció a una menor necesidad de marcapasos (OR = 0,12; IC 95%: 0,02-0,66).

El estudio concluye que más del 80% de los pacientes con BAV de alto grado en el contexto de fármacos bradicardicantes precisan implante de marcapasos a pesar de suspenderlos; los predictores son el QRS ancho, la frecuencia cardiaca < 35 lpm y la presentación clínica distinta del síncope.

"Más del 80% de los pacientes con BAV secundario a fármacos precisan implante de marcapasos a pesar de suspenderlos", asegura @laurajo43755646. #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Bloqueo auriculoventricular en pacientes en tratamiento con fármacos bradicardizantes. Variables predictoras de la necesidad de implante de marcapasos.

Encuentro con la autora: Laura Jordán Martínez

REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

La idea surgió durante los últimos años de la residencia. Durante las guardias, un motivo de consulta frecuente en urgencias eran las bradiarritmias y en muchas ocasiones se presentaban en pacientes que estaban tomando de manera crónica algún fármaco bradicardizante. Nos cuestionamos la evolución de aquellos pacientes que presentaban bloqueo auriculoventricular de alto grado en los que se suspendía el fármaco y recuperaban el ritmo. Clásicamente se ha interpretado como una causa reversible de BAV, pero pensamos que estos pacientes podrían no tener un curso benigno y recurrir a pesar de la suspensión. Decidimos no solo en investigar la tasa de recurrencia en nuestro medio, sino además investigar si existían algunas variables que fuesen predictoras de la necesidad de implante de marcapasos por persistencia de la bradiarritmia o por recurrencia, a pesar de la suspensión del fármaco. 

REC ¿Cuál es el principal resultado?

El resultado principal de nuestro trabajo que es que más del 80% de los pacientes que consultan en urgencias con BAV de alto grado en el contexto de toma de fármacos bradicardizantes precisan implante de marcapasos definitivo a medio plazo a pesar de la suspensión del fármaco. La presencia de QRS ancho en el ECG, la frecuencia cardiaca < 35 lpm y la presentación clínica distinta del síncope en el momento de consultar en urgencias, son variables asociadas con la necesidad de marcapasos a los 3 años.

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?

A raíz de nuestros resultados, junto con algunas otras publicaciones que analizan la tasa de recurrencia a pesar de la suspensión, la manera de abordar estos pacientes podría cambiar, ya que los hallazgos indican que muchos de estos pacientes finalmente precisan implante de marcapasos bien en el momento agudo a pesar de la suspensión, o durante el seguimiento a medio plazo. El implante directo de marcapasos en este contexto, aún no se contempla en las guías de práctica clínica y tiene una serie de implicaciones que hay que tener en cuenta, por lo que sería interesante poder realizar un ensayo clínico aleatorizado con este perfil de pacientes.

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Lo más laborioso fue revisar el volumen total de pacientes que consultaron con bradiarritmias en urgencias con el fin de seleccionar a la población diana de nuestro estudio que eran únicamente los que presentaban BAV de alto grado y estaban bajo tratamiento con fármacos bradicardizantes.

"Los predictores de bloqueo fueron el QRS ancho, la frecuencia cardiaca < 35 lpm y la presentación clínica distinta del síncope", explica @laurajo43755646. #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

El porcentaje de implante de marcapasos en este grupo de pacientes fue alto. Esperábamos encontrar bastantes pacientes que precisasen el implante, pero la cifra final ha sido bastante alta. En cuanto a las variables predictoras, lo cierto es que se podrían relacionar con la localización de este bloqueo de alto grado a nivel infrahisiano, lo que haría más probable la persistencia o recurrencia del mismo. Aunque no lo consideramos inesperado, llama la atención la tendencia a presentar más traumatismos con consulta en urgencias en el grupo que recuperaba el ritmo tras la suspensión del fármaco bradicardizante, al que no se le implantaba marcapasos, por las repercusiones clínicas que un traumatismo tiene a la edad avanzada, que conforma nuestra población de estudio. 

REC ¿Le hubiera gustado hacer algo de forma distinta?

Nos hubiera gustado realizar un estudio de cohortes prospectivo pero debido al diseño del estudio hubo que recoger los datos de manera retrospectiva. Esto ha condicionado que las variables analizadas fueran las que están descritas en la historia clínica, pero creemos que eso no invalida los hallazgos descritos dado que la clasificación de los diagnósticos de los pacientes estudiados se realizó de modo prospectivo, minimizándose las posibilidades de pérdida de pacientes no detectados para su inclusión en el estudio.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Lo más interesante, como comentábamos, sería la realización de un estudio clínico aleatorizado con un número considerable de pacientes en el que se estudie este tema, para poder llegar a conclusiones definitivas al respecto.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

En este campo de investigación hay pocos trabajos publicados. El más conocido es el de Zeltser y colaboradores, que fue publicado hace ya algún tiempo en JACC. En el campo de la estimulación, parecen muy interesantes los últimos resultados publicados sobre la estimulación hisiana, área en el que lleva tiempo trabajando el equipo del Dr. Barba. Recientemente Vijayamaran y colaboradores han publicado un artículo en el que analizan la estimulación secuencial con un electrodo para estimulación hisiana junto al cable de estimulación ventricular izquierda. La estimulación hisiana actualmente es de gran interés y podría demostrar beneficios frente al TRC convencional en aquellos pacientes con disfunción ventricular e indicación de terapia de resincronización cardiaca, debido a las altas tasas de no respondedores. Es muy probable que en el futuro se siga profundizando en esta línea de investigación y se publiquen novedades.

REC Para acabar, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

En la coyuntura actual de la epidemia de COVID-19, todos, en cierta medida, hemos tenido que modificar nuestras costumbres, sobre todo en cuanto a ocio y actividades socioculturales, así que es difícil poder recomendar al respecto. Personalmente intentaré descubrir alguno de los parajes naturales de costa o interior, de los que afortunadamente disponemos en nuestro entorno y que muchas veces nos son desconocidos, con la prudencia y respetando las recomendaciones vigentes.

Referencia

Bloqueo auriculoventricular en pacientes en tratamiento con fármacos bradicardizantes. Variables predictoras de la necesidad de implante de marcapasos

  • Laura Jordán-Martínez, Ricardo Rivera-López, Francisco Bermúdez-Jiménez, Juan Jiménez-Jaimez, Javier Alzueta, Alberto Barrera-Cordero, Ricardo Rivera-Fernández, Manuel Jiménez-Navarro, Miguel Álvarez, Luis Tercedor.
  • DOI: 10.1016/j.recesp.2019.09.006.

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