La fibrilación auricular (FA) conlleva un remodelado auricular caracterizado por desarrollo de fibrosis (sustrato arritmogénico). La resonancia magnética con realce tardío de gadolinio (RMC-RTG) permite la identificación no invasiva de la fibrosis; sin embargo, existe una variabilidad metodológica que ha limitado su difusión y uso generalizado. Así pues, los umbrales de visualización de la fibrosis son parámetros clave para interpretar su información. Si bien la implicación de la aurícula izquierda en la FA es ampliamente conocida, la contribución de la aurícula derecha (AD) no ha sido estudiada hasta el momento actual.
El objetivo del estudio fue definir y validar un método estandarizado, sistemático, reproducible y robusto para identificar la fibrosis miocárdica en la AD mediante RMC-RTG. Se incluyeron en total 53 individuos a quienes se les realizó una RMC-RTG. Se realizó un posprocesado de la AD y se calculó la razón de intensidad de imagen (RII) para cada uno de los píxeles (1.569.813 píxeles).
El límite superior de la normalidad (umbral de fibrosis total) (RII promedio + 2 DE) se estimó en voluntarios sanos (n = 9) y se fijó en RII = 1,21; para establecer el umbral de cicatriz densa (el 60% del píxel de máxima intensidad) se utilizó a pacientes sometidos previamente a una ablación de FA y flutter auricular típico (n = 9) y se calculó en RII = 1,29. A continuación, pacientes con FA paroxística (n = 10) y persistente (n = 10) se utilizaron para la validación de los umbrales obtenidos. Los voluntarios sanos tenían la carga total más baja de fibrosis de AD, seguidos de los pacientes con FA paroxística y persistente, y la mayor cantidad de fibrosis de AD se encontró en pacientes posablación. Finalmente, se evaluó la correlación entre la RMC-RTG (RII) y el mapa electroanatómico en una cohorte prospectiva de pacientes con FA sometidos a ablación (n = 15). El voltaje bipolar endocárdico mostró una correlación débil con la RII pero significativa. La precisión general entre ambos para caracterizar la fibrosis fue del 56%. Se concluye que, a pesar de las diferencias entre las aurículas izquierda y derecha, se puede evaluar la fibrosis mediante RMC-RTG con umbrales de RII similares en ambas aurículas.
Para saber más
Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Quantification of right atrial fibrosis by cardiac magnetic resonance: verification of the method to standardize thresholds.
Encuentro con la autora: Clara Gunturiz Beltrán
REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?
El estudio del sustrato arritmogénico en pacientes con FA y la caracterización tisular del tejido auricular es un tema relevante que nos ayuda a conocer la historia natural de la arritmia, su fisiopatología, la afectación individual por parte de la misma, y un potencial planteamiento individualizado del procedimiento de ablación del sustrato focalizada. Así pues, la RMC con la técnica de RTG ha supuesto un gran avance para su estudio no invasivo.
La implicación de la aurícula izquierda en la FA es de sobra conocida, y el tratamiento invasivo fundamental se basa en el aislamiento de las venas pulmonares, sin embargo, la eficacia de la ablación de la FA todavía sigue siendo moderada, por lo que el estudio en profundidad de la extensión de la patología y de sus mecanismos es fundamental. Nuestro grupo de investigación obtuvo anteriormente los umbrales de fibrosis de aurícula izquierda mediante RMC-RTG para poder establecer una sistemática en los subsiguientes estudios realizados. De la misma manera, en el presente trabajo se pretendió establecer una metodología robusta y estandarizada para poder avanzar en el conocimiento de la AD.
REC ¿Cuál es el principal resultado?
El resultado principal, que da nombre al título del trabajo, es la obtención de los umbrales de fibrosis mediante RMC-RTG a partir del análisis pormenorizado de cada uno de los píxeles de la AD de una población preestablecida de individuos sanos y pacientes con FA posablación de istmo cavo-tricuspídeo. Así, el umbral de tejido sano/fibrosis total es de RII = 1,21 y el umbral de fibrosis intersticial/fibrosis densa es de RII = 1,29.
REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?
La estandarización de los umbrales de fibrosis en la AD para su uso en RMC-RTG y establecer una metodología de uso robusta, supone el primer paso para su difusión y uso generalizado en la práctica clínica. De esta manera, se pretende sentar las bases para la investigación futura acerca de la caracterización del sustrato no invasiva en la AD. Su aplicación no se limitaría a pacientes con FA, sino que también podría ser de utilidad en otras arritmias con origen en AD, como es el caso de arritmias macroreentrantes auriculares secundarias a atriotomías o cardiopatías congénitas, entre otras.
REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?
Se trata de un estudio técnico en el que el análisis se fundamenta en una base que consta de miles de datos numéricos, ya que el cálculo se realiza a partir de cada uno de los píxeles del tejido auricular derecho de los diferentes individuos de la población a estudio. Los distintos pasos para obtener estos datos requieren una gran minuciosidad en su realización, con tal de aumentar su precisión; desde la adquisición de las imágenes mediante la propia RMC hasta el posprocesado con la segmentación de todas las aurículas, o la alineación de las técnicas de resonancia y el mapa electroanatómico procedente del estudio invasivo mediante catéter. En consecuencia, para llevar a cabo el presente trabajo se requiere un aprendizaje previo no menospreciable de diferentes aplicaciones tecnológicas.
REC ¿Hubo algún resultado inesperado?
Quizás lo más inesperado o lo menos agradecido, es la baja correlación entre ambas técnicas para la detección de la fibrosis, así como su precisión moderada. Sin embargo, tal como se especifica en el apartado de limitaciones, existen diferentes hechos que podrían alterar esta correlación, como pueden ser el método por el cual se obtiene. En nuestro caso se alinearon las dos figuras en un software de posprocesado específico, usando varios puntos de referencia, pero existen también métodos de aplanamiento, etc., que podrían mejorar esta precisión. También podría influir el sobredimensionamiento de la aurícula mediante el catéter de mapeo debido a la presión sobre la pared auricular. En cualquier caso, la técnica de referencia “estándar de oro” para la detección de la fibrosis es la anatomía patológica que, por razones obvias, no es posible conocer en esta patología. Por tanto, a pesar del resultado, probablemente ambas técnicas se complementen para la detección de la fibrosis.
REC ¿Le hubiera gustado hacer algo de forma distinta?
A posteriori, siempre hay pequeñas puntualizaciones en alguno de los pasos del estudio que quizás podría haberse mejorado. En este caso, me hubiera gustado realizar los mapas electroanatómicos de la AD con más puntos, mejor definidos, que quizás también podría haber ayudado en la obtención de una mejor correlación con la RMC.
REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer después de haber visto los resultados?
El siguiente trabajo ya está en marcha. Una vez empezado este se pensó en realizar un estudio para caracterizar mediante la RMC con RTG, el remodelado estructural de la AD que ocurre en pacientes con FA, incluida su progresión, factores predictores y su distribución regional. Igualmente se está llevando a cabo la correlación de estos cambios con el remodelado de la aurícula izquierda; y evaluar si el remodelado de la AD puede ser predictor de recurrencias de la FA después de los procedimientos de ablación.
REC Nos recomienda algún trabajo reciente que le haya parecido interesante?
Un artículo titulado “Structural Cardiac Remodeling in Atrial Fibrillation” publicado en JACC Cardiovascular Imaging (JACC Cardiovasc Imaging. 2021 Nov;14(11):2199-2208. doi: 10.1016/j.jcmg.2021.04.027). En este caso utilizan el TAC en pacientes con fibrilación auricular previo a la ablación, con tal de evaluar ciertas características anatómicas auriculares y epicárdicas que puedan predecir la recurrencia de la fibrilación auricular tras el procedimiento. Es interesante ver como cada vez más las técnicas de imagen (en nuestro trabajo la resonancia y en este el TAC) se implementan en el estudio de pacientes con arritmias y su interrelación puede ser de gran utilidad para el avance en la investigación en electrofisiología.
REC Para terminar, ¿nos recomienda alguna forma de desconectar o relajarse?
Aunque me gusta mi trabajo, opino que es importante desconectar de vez en cuando. La mejor manera de hacerlo para mí es viajar, tanto cerca como lejos, acompañada o sola, conocer ambientes y culturas diferentes, vivir experiencias que te saquen de tu rutina habitual no solo te hace relajarte, sino también ver las cosas con otra perspectiva. Me parece muy interesante.
Referencia
- Clara Gunturiz-Beltrán, Roger Borràs, Francisco Alarcón, Paz Garre, Rosa M. Figueras i Ventura, Eva M. Benito, Gala Caixal, Till F. Althoff, José María Tolosana, Elena Arbelo, Ivo Roca-Luque, Susanna Prat-González, Rosario Jesús Perea, Josep Brugada, Marta Sitges, Eduard Guasch, Lluís Mont.
- DOI: 10.1016/j.rec.2022.06.010.
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