La embolia de pulmón (EP) supone la tercera causa de mortalidad por un síndrome cardiovascular después del infarto agudo de miocardio y el ictus. El papel del cardiólogo cada vez es más relevante tanto en el proceso diagnóstico como terapéutico bien en fase aguda como crónica. El seguimiento estructurado de estos pacientes ha puesto de manifiesto la gran limitación funcional existente presente hasta en el 60% de las cohortes estudiadas.
El síndrome posembólico se ha definido como el grupo de síntomas y signos existentes posterior a una EP que incluye desde la trombosis pulmonar crónica asintomática hasta su consecuencia más devastadora: la hipertensión pulmonar (HP) tromboembólica crónica. La hemodinámica de ejercicio ha suscitado mucho interés en el campo de la insuficiencia cardiaca y HP. El desarrollo de HP de ejercicio en pacientes con valores hemodinámicos normales en reposo sugiere la existencia de una vasculopatía incipiente. Uno de los grupos con más interés en la respuesta al ejercicio son los pacientes con limitación funcional tras una EP.
En este estudio se seleccionó a pacientes con disnea de esfuerzo sin HP en reposo tras una EP y con trombosis crónica pulmonar pese a una anticoagulación efectiva. El cateterismo derecho (CCD) de ejercicio puso de manifiesto tres respuestas: 1) HP al ejercicio precapilar, 2) HP al ejercicio poscapilar y 3) normal en un 41%, 9% y 50% respectivamente. No existieron complicaciones en los procedimientos. La identificación de pacientes con HP de ejercicio con componte precapilar podría traducir presencia vasculopatía y la intervención sobre el material trombótico podría tener un beneficio pronóstico. Los autores proponen el CCD de ejercicio como una herramienta diagnóstica muy útil de la disnea persistente en un escenario tan complejo como la EP.
Por otro lado, el uso de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP), cada vez con mayor protagonismo en el campo de la rehabilitación cardiaca y la insuficiencia cardiaca, pone de manifiesto una ineficiencia ventilatoria en aquellos pacientes que desarrollan HP de ejercicio. De esta forma, pendiente de una validación externa, una PECP patológica durante el seguimiento de la EP, podría ser una herramienta no invasiva para la detección de pacientes con HP de ejercicio.
Para saber más
Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Impacto del cateterismo derecho de ejercicio en el diagnóstico diferencial de la enfermedad tromboembólica pulmonar crónica.
Encuentro con el autor: Sergio Huertas Nieto
REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?
Como centro de referencia donde se desarrolló el estudio, tenemos cada vez más pacientes derivados para estudio de HP tromboembólica crónico que, tras un estudio de HP, tenían valores hemodinámicos normales o limítrofe en reposo, pero con el resto de los hallazgos fenotípicos de HP tromboembólica crónica. Estos casos representan uno de los paradigmas donde el estudio de HP de ejercicio pueda tener mayor valor.
REC ¿Cuál es el principal resultado?
El cateterismo derecho de ejercicio detecta HP de ejercicio de origen precapilar hasta en el 41% de pacientes con disnea persistente y trombosis crónica del lecho vascular pulmonar en ausencia de HP significativa en reposo, sugiriendo una posible vasculopatía incipiente.
REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?
El uso del cateterismo derecho de ejercicio pude servir para categorizar los tipos de respuesta en pacientes en estudio con disnea de esfuerzo, pudiendo orientar hacia un origen vascular pulmonar, insuficiencia cardiaca con FEV conservada y/o valorar otras causas de la disnea ante una respuesta hemodinámica normal.
REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?
Intentar orientar las distintas respuestas hemodinámicas que obtuvimos durante el inicio del estudio dado que existan varias definiciones de HP de ejercicio, sin embargo, la consolidación de una única definición en las nuevas guías de HP de 2022 de la ESC nos ayudó a establecer un patrón único.
REC ¿Hubo algún resultado o dato inesperado?
Obtuvimos valores de PCP pico llamativamente altas (> 25 mmHg) en algunos pacientes, incluso en aquellos donde la disfunción diastólica no era esperada (jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular), pero que estandarizando por el gasto cardiaco y calculando la pendiente de la recta de regresión de los puntos obtenidos durante el ejercicio, los resultados en su mayoría no reflejaban un comportamiento anómalo (pendiente PCP/GC < 2 mmHg/l/min). Es una de las razones por las que nuestro grupo aboga por realizar medidas repitas durante todo el ejercicio y no solo medidas basales y pico.
REC ¿Le hubiera gustado hacer algo de forma distinta?
Nos hubiera gustado realizar de forma simultánea la prueba de esfuerzo cardiopulmonar con el cateterismo derecho de ejercicio. Sin embargo, técnicamente no vimos factible que el paciente en decúbito supino pudiera desarrollar un ejercicio de pedaleo máximo dado que usamos un acceso venoso periférico derecho y guiamos los estudios con ecocardiograma por el lado izquierdo. Añadir la ergoespirometría probablemente reduciría el ejercicio desarrollado, especialmente en pacientes mayores.
REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer después de haber visto los resultados?
Tenemos que consolidar herramientas no invasivas como el ecocardiograma de esfuerzo y/o la PECP que seleccionen pacientes con alta probabilidad de presentar respuestas hemodinámicas patológicas o incluso sean capaces de detectar valores hemodinámicos patológicos leves en reposo, lo cual supone actualmente un reto en el campo de la HP tras la consolidación de los nuevos criterios hemodinámicos en las guías de 2022.
REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que te haya parecido interesante.
Frederikus A. Klok, Walter Ageno, Cihan Ay, et al. Optimal follow-up after acute pulmonary embolism: a position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, in collaboration with the European Society of Cardiology Working Group on Atherosclerosis and Vascular Biology, endorsed by the European Respiratory Society, European Heart Journal, Volume 43, Issue 3, 14 January 2022, Pages 183–189, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab816.
REC Para acabar, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?
Creo que una muy buena forma de desconectar y relajarse es bucear, un deporte tranquilo y seguro. Además, en España tenemos puntos y reservas marinas excelentes.
Referencia
- Sergio Huertas Nieto, Maite Velázquez Martín, Fernando Sarnago Cebada, Carmen Jiménez López-Guarch, Nicolás Maneiro Melón, Ángela Flox Camacho, Teresa Segura De La Cal, Alejandro Cruz Utrilla, Ricardo Aguilar Colindres, María Jesús López Gude, Carlos Andrés Quezada Loaiza, Yolanda Revilla Ostolaza, Sergio Alonso Charterina, Covadonga Gómez Cuervo, Fernando Arribas Ynsaurriaga, Pilar Escribano Subías.
- DOI: 10.1016/j.recesp.2023.06.007.
