Comentamos el mejor artículo del año 2017 sobre hipertensión pulmonar.
Encuentro con el autor: María Lázaro Salvador
REC ¿Cuál es para usted el mejor trabajo sobre hipertensión pulmonar publicado en la literatura en el año 2017?
En 2017 se han publicado excelentes artículos sobre hipertensión pulmonar, ya que se está avanzando en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes y en el diseño de las estrategias terapéuticas. Pero para mí es especialmente relevante el titulado: “Risk assessment, prognosis and guideline implementation in pulmonary arterial hypertension”, del francés Boucly y colaboradores.
REC ¿Nos explica el trabajo de forma resumida?
Las guías vigentes para HAP (2015), proponen una tabla de estratificación de riesgo multidimensional, combinando marcadores clínicos, ecocardiográficos, funcionales y hemodinámicos con significado pronóstico conocido. Clasifica a los pacientes en riesgo bajo, intermedio o alto según la mortalidad anual estimada (5%, 5-10% o > 10% respectivamente). Esta estratificación es aplicable al diagnóstico y durante el seguimiento. La tabla define nuestros objetivos terapéuticos como el conjunto de parámetros de bajo riesgo. Debemos intentar situar a todos y cada uno de los pacientes en este perfil. En caso de no cumplir objetivos, intensificaremos la terapia.
Aunque esta estrategia está ampliamente aceptada, en realidad no había sido evaluada en la práctica real. El estudio que comento tuvo como objetivo validar la tabla y determinar si el número de criterios de bajo riesgo presentes en el momento del diagnóstico y tras un año de tratamiento predicen supervivencia.
Los resultados confirmaron que la tabla de estratificación de riesgo propuesta por las guías predice de forma precisa el riesgo de muerte o necesidad de trasplante pulmonar en pacientes incidentes y durante el primer año de tratamiento. En este trabajo también se establece una versión simplificada de la tabla, con 4 variables (clase funcional OMS/NYHA, distancia en 6 MWT, presión de aurícula derecha e índice cardiaco) más fácil de utilizar en la práctica clínica. Finalmente, este trabajo también confirma la importancia de la respuesta al tratamiento, ya que el número de criterios de bajo riesgo alcanzados al año discrimina mejor a los pacientes de bajo riesgo que al diagnóstico. Los pacientes que consiguen más parámetros de bajo riesgo y los mantienen, gozan de mejor supervivencia.
REC ¿Por qué ha elegido este trabajo como el mejor en novedades terapéuticas en hipertensión pulmonar?
Porque confirma la utilidad de la estratificación multidimensional de riesgo y objetivos terapéuticos propuestos por las guías. Traslada esta propuesta a una población real, reafirmando el valor de las recomendaciones, y dándoles credibilidad. Al reducir el número de parámetros, facilita su aplicación práctica. Finalmente, confirma la utilidad de las estrategias terapéuticas actuales, ya que el perfil de riesgo al año de seguimiento predice supervivencia mejor que la valoración inicial.
REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica de este trabajo?
Al proponer y validar la tabla de estratificación de riesgo simplificada, facilita su aplicación a la práctica diaria y ayuda a homogeneizarla.
También muestra que la obtención de los parámetros no invasivos de bajo riesgo (clase funcional OMS/NYHA I-II, 6MWD > 440 m, BNP < 50 ng/l o NT-proBNP < 300 ng/ml) es útil para determinar el pronóstico durante el seguimiento, obviando la necesidad de realizar pruebas invasivas en pacientes de bajo riesgo.
Finalmente, ayuda a definir mejor el perfil de “bajo riesgo” (3-4 parámetros) y “alto riesgo” (ausencia de parámetros de bajo riesgo). Señala la dificultad en definir el “riesgo intermedio”, lo que nos obliga a incrementar la vigilancia y a usar estrategias de tratamiento ambiciosas, guiadas por objetivos.
REC ¿Cuál crees que será el siguiente trabajo importante que veremos en este campo de investigación?
Veremos estudios similares que consolidarán estas aportaciones. Y seguramente:
- Progresaremos en la valoración de riesgo no invasiva en el seguimiento.
- Llegaremos a definir mejor a los pacientes de riesgo intermedio para poder optimizar las estrategias terapéuticas y mejorar la supervivencia.
- Ojalá asistamos al desarrollo y aprobación de nuevos fármacos, que junto con los existentes, ayuden a frenar la progresión de la enfermedad.
- Avanzarán los conocimientos en genética implicada en el desarrollo de la HAP, y se extenderá el consejo genético.
Es imprescindible acortar el tiempo al diagnóstico en la HAP, todos los avances en diagnóstico precoz serán bienvenidos.
Referencia
Risk assessment, prognosis and guideline implementation in pulmonary arterial hypertension
- Boucly A, Weatherald J, Savale L, Jaïs X, Cottin V, Prevot G, Picard F, de Groote P, Jevnikar M, Bergot E, Chaouat A, Chabanne C, Bourdin A, Parent F, Montani D, Simonneau G, Humbert M, Sitbon O.
- Eur Respir J. 2017 Aug 3;50(2). pii: 1700889.
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Selección de lo mejor del año 2017 en hipertensión pulmonar
- Lázaro Salvador M, Escribano Subias P, Castro Fernández A, Hernández Simón P, Berenguel Senén A, Rodríguez Padial L.
- Rev Esp Cardiol. 2018;71:60.
