El artículo que hoy presento es una actualización clínica sobre la trombosis y reestenosis del stent coronario, que espero que os resulte de interés.
El 16 de septiembre de 1977 Andreas Gruentzig realizó el primer intervencionismo coronario percutáneo (ICP) exitoso en un paciente despierto, revolucionando el mundo de la Cardiología. Desde entonces se han desarrollado diferentes dispositivos que han ido combatiendo las limitaciones de sus predecesores.
La implementación del stent metálico (SM) en 1986 permitió evitar el problema de la oclusión aguda/subaguda del vaso y reducir la alta tasa de reestenosis que presentaban los pacientes sometidos a angioplastia con balón. Sin embargo, los primeros estudios con estos stents señalaron que un porcentaje no desdeñable de pacientes, aproximadamente un 25%, presentaban trombosis aguda o subaguda (la mayoría en los primeros 14 días) a pesar de los protocolos de anticoagulación muy agresivos utilizados en esa época que incluían dosis altas de heparina, en ocasiones junto con perfusión de urokinasa, y anticoagulación oral, y conllevaban alta morbimortalidad en relación a complicaciones hemorrágicas. Además, tampoco anuló el fenómeno de la reestenosis. El SM resistía las fuerzas mecánicas constrictivas, garantizando un excelente resultado inmediato, pero lesionaba la pared del vaso provocando hiperplasia neointimal secundaria. El estudio de este fenómeno biológico permitió el desarrollo de los stents farmacoactivos (SFA). Los SFA, introducidos hace ya más de una década, han demostrado reducir drásticamente la aparición de hiperplasia neointimal, permitiendo así tratar un mayor espectro de pacientes
Existe una amplia variedad de SFA que, junto con la terapia antiagregante y antitrombótica periprocedimiento actual, ha permitido mejorar considerablemente el panorama de la cardiología intervencionista, obteniendo excelentes resultados a corto y medio plazo.
La incidencia de las dos principales causas de fracaso del stent -trombosis del stent (TS) y reestenosis intra-stent (RIS)- se ha reducido significativamente en los últimos años, si bien no se ha conseguido suprimir. Los registros clínicos actuales y estudios aleatorizados muestran tasas de TS inferior al 1% al año y alrededor del 0,2-0,4% por año a partir del primer año y tasas de RIS clínica del 5% y angiográfica del 10% tras el uso de SFA.
Trombosis del stent
La TS es una complicación infrecuente pero que típicamente conduce a un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, con una tasa de mortalidad que puede alcanzar el 20-40%.Se caracteriza por la evidencia angiográfica o en estudio post mortem de trombo reciente en un segmento con stent previo. En 2006 un grupo de expertos estandarizó la definición de TS clasificándola en definitiva (síndrome coronario agudo con evidencia angiográfica o en autopsia de trombo u oclusión), probable (muerte inexplicable que sucede en los 30 primeros días tras el ICP o un infarto agudo de miocardio en el territorio del vaso diana sin confirmación angiográfica) o posible (muerte inexplicable que acontece al menos 30 días tras el ICP) y según el marco temporal en aguda (0-24 horas tras el ICP), subaguda (24 horas-30 días tras el ICP), tardía (31-360 días tras el ICP) y muy tardía (>1 año tras ICP) que en la práctica clínica se reduce a temprana (<30 días tras el ICP) y tardía (>30 días tras el ICP). En general, la TS temprana es más común que la tardía, representando en torno al 50-70% de todos los casos.
La TS es un fenómeno multifactorial. Los factores de riesgo se clasifican en 3 grupos según estén relacionados con: el paciente, el procedimiento, o el propio stent.
Trombosis temprana
Si bien los factores de riesgo relacionados con el procedimiento son los más importantes en la aparición de TS temprana, los factores relacionados con el paciente (diabetes mellitus, FEVI deprimida, discontinuación prematura de la doble antiagregación, rasgos genéticos), también intervienen. De hecho, la discontinuación o el cese de la terapia antiagregante en los primeros 30 días tras el ICP es el predictor de riesgo más importante de TS. Una respuesta inadecuada a los antagonistas del receptor del ADP supone también un aumento del riesgo. Existen test de función plaquetaria y farmacogenética para identificar pacientes de riesgo, pero no hay estudios que avalen su utilidad clínica.Aunque se pensaba que los factores relacionados con el tipo de stent eran menos importantes en determinar el riesgo de TS temprana, estudios recientes sugieren que puede haber diferencias importantes. La tasa de TS temprana parece ser algo mayor con SM frente a SFA; se ha sugerido que la matriz polimérica puede reducir la trombogenicidad aguda.
Trombosis tardía
Las deficiencias del procedimiento (stent pequeño, infraexpandido, mal apuesto) suelen manifestarse como TS temprana, aunque pueden también ser la causa de la TS tardía. En los pacientes con TS a los que se les realiza una prueba de imagen suele observarse mal aposición o aposición incompleta del stent. Sin embargo, aún no existe ningún estudio de casos y control diseñado específicamente para corroborarlo científicamente. Se desconoce el punto a partir del cuál la mal aposición es clínicamente relevante.El tipo de stent juega también un papel importante. A raíz de la polémica generada con los SFA de primera generación en el Congreso Europeo de Cardiología de 2006 y su posible aumento del riesgo de muerte cardiovascular en relación con altas tasas de TS, se publicaron numerosos metanálisis que confirmaron un pequeño, pero significativo, aumento del riesgo de TS tanto con el stent de sirolimus como con el de paclitaxel. Además, los registros muestran un riesgo continuado a 4-5 años, sin que haya evidencia de que se atenúe con el tiempo. La explicación a este fenómeno se identificó en estudios post mortem. La presencia del polímero de forma indefinida en la pared arterial, de los SFA de primera generación, provoca retraso o falta de endotelización e inflamación crónica con depósitos de fibrina e incluso fenómenos alérgicos locales. Con el paso del tiempo también hemos aprendido que la neoaterosclerosis puede representar el nexo entre la reestenosis y trombosis muy tardía del stent.
Los 'nuevos' SFA, o stents de segunda generación, parecen haber abordado esta problemática incorporando estructuras mucho más finas, polímeros más biocompatibles y fármacos más potentes y mejor dosificados. La evidencia científica indica que algunos de los nuevos SFA son más seguros y eficaces que los de primera generación.
La clave para prevenir la TS es la prescripción de una adecuada duración de la doble terapia antiagregante (DTAG) tras el ICP. En la próxima entrada del blog se revisará la evidencia científica disponible en relación a esta cuestión.
Referencia
- Byrne RA, Joner M, Kastrati A.
- Eur Heart J. 2015 Dec 14;36 (47):3320-31.
Más información
Trombosis y reestenosis del stent: ¿qué sabemos y hacia dónde vamos? (II)
