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Presentamos un estudio retrospectivo publicado recientemente en Circulation en el que se analiza la evolución de pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) incluidos en el registro francés y su relación con las variables medidas durante el seguimiento.

Las variables hemodinámicas que más se han relacionado con el pronóstico en los pacientes con HAP al diagnóstico y durante el seguimiento son la presión de aurícula derecha (PAD) y el índice cardiaco (IC). Recientes estudios también han sugerido la complianza de la arteria pulmonar como variable pronóstica. El objetivo de este estudio es evaluar la importancia pronóstica de las variables clínicas y hemodinámicas recogidas durante el seguimiento, después de haberse iniciado el tratamiento. Para ello se analizaron los datos de pacientes con HAP idiopática, heredable e inducida por tóxicos que habían sido incluidos en el registro francés de hipertensión pulmonar (HP) entre los años 2006-2016, y que tenían mínimo un cateterismo derecho (CD) hecho durante el seguimiento. El endpoint primario fue la muerte o el trasplante pulmonar. Se utilizó la regresión de Cox para analizar la relación entre las variables estudiadas y el pronóstico.

De los 981 pacientes incluidos, el endpoint primario (muerte o trasplante) ocurrió en 331 pacientes (33,7 %) durante un seguimiento medio de 2,8 años. La edad media fue de 64 años, el 59 % eran mujeres y la mayoría presentaban HAP idiopática (76 %).

Entre las variables hemodinámicas basales (registradas al diagnóstico) no hubo ninguna que predijera el pronóstico de forma independiente. En el momento de realizar el primer cateterismo derecho (a los 4,6 meses de media) se objetivó mejoría significativa de la clase funcional (NYHA) y de la distancia recorrida en el test de 6 minutos (T6M). La determinación en ese momento de la clase funcional, el T6M, el volumen sistólico indexado (VSI) y la PAD se relacionaron independientemente con la mortalidad y la necesidad de trasplante pulmonar. Hazard ratio 1,28 (IC 95 %: 1,11-1,49, p < 0,01) para el VSI, y 1,05 (IC 95 %: 1,02-1,09, p < 0,01) para la PAD. Incluso en los pacientes con características, a priori, de bajo riesgo, el VSI bajo se relacionó con un peor pronóstico. La complianza de la arteria pulmonar no predijo el pronóstico en su determinación basal ni durante el seguimiento.

Los autores concluyen que el VSI y la PAD (determinadas en el primer CD de control) son las variables hemodinámicas que más se relacionaron con muerte y trasplante tras el inicio del tratamiento de la HAP. Por lo tanto, el VSI podría ser un objetivo terapéutico más apropiado que el índice cardiaco (IC) en los pacientes con HAP.

Comentario

La HAP es una enfermedad grave con mal pronóstico, caracterizada por obliteración y remodelado de las arterias pulmonares que conlleva un aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP), disfunción del ventrículo derecho (VD) y muerte en muchos pacientes. Existen variables clínicas, ecocardiográficas, analíticas y hemodinámicas que se han relacionado con mal pronóstico durante el seguimiento, y que ayudan a establecer una estratificación del riesgo y a guiar el tratamiento. Las variables hemodinámicas que mejor se han relacionado con el pronóstico son el índice cardiaco (IC), la PAD y la saturación venosa de oxígeno (SvO2).

El estudio presentado pretende determinar la importancia pronóstica de las variables medidas al diagnóstico y en el primer CD después de haber iniciado el tratamiento de la HAP. El principal hallazgo que aporta es que el VSI y la PAD son las dos únicas variables que se asociaron independientemente con el pronóstico. Además, el bajo VSI se seguía asociando con peores resultados en pacientes que tenían características de bajo riesgo (NYHA I-II, IC ≥ 2,5, T6M > 440 m). El punto de corte para considerar mal pronóstico fue de 38 ml/m2 en el VSI y de 9 mmHg en la PAD. Consideran preferible establecer puntos de corte con valores absolutos de las variables, más que cambios respecto a la situación basal, definiendo así objetivos terapéuticos específicos para todos los pacientes.

Llama la atención que el VSI resultara una variable pronóstica significativa, y que el IC no lo fuera. Esto puede ser debido a que un IC adecuado se puede lograr al aumentar la frecuencia cardiaca (FC), sin que ello suponga ninguna mejoría para la función de VD (IC = VSI x FC). La FC en el estudio no se mostró como una variable pronóstica significativa. Por lo tanto el VSI se considera una variable a tener más en cuenta que el IC. La PAD sí que se mostró como un factor pronóstico independiente, tal como se recoge en las guías.

La importancia de este estudio radica en que se trata de un trabajo multicéntrico, que incluye un gran número de pacientes con HAP, y que ayuda a definir cuales son las variables más importantes a tener en cuenta en el seguimiento. Tiene la limitación de ser retrospectivo, que fueron excluidos pacientes que no tenían datos hemodinámicos durante el seguimiento y la ausencia de datos sobre la SvO2, que se ha mostrado como una variable pronóstica importante. Este artículo refuerza la importancia del seguimiento estrecho de estos pacientes, con valoraciones clínicas y ecocardiográficas frecuentes, pero sin olvidar las determinaciones hemodinámicas periódicas o ante empeoramiento clínico.

Referencia

The Prognostic Value of Follow-up Hemodynamic Variables After Initial Management in Pulmonary Arterial Hypertension

  • Jason Weatherald; Athénaïs Boucly; Denis Chemla; Laurent Savale; Mingkai Peng; Mitja Jevnikar; Xavier Jaïs; Yu Taniguchi; Caroline O'Connell; Florence Parent; Caroline Sattler,; Philippe Hervé; Gérald Simonneau; David Montani; Marc Humbert; Yochai Adir; Olivier Sitbon.
  • Circulation. 2017;CIRCULATIONAHA.117.029254. Originally published October 25, 2017.

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