Revista Española de Cardiología | Blog

| Cardiología Hoy - REC - Blog

Las recomendaciones relacionadas con las lesiones de la válvula aórtica las hemos visto ya en la primera parte del post. En esta segunda entrega revisaremos la válvulas mitral y tricúspide y las prótesis valvulares.

Insuficiencia mitral

La guía mantiene la indicación quirúrgica en pacientes con insuficiencia mitral (IM) primaria severa sintomáticos, o asintomáticos con fracción de eyección ≤ 60%, diámetro telesistólico ≥ 45 mm, fibrilación auricular o hipertensión pulmonar sistólica ≥ 50 mmHg pero comprobada por hemodinámica.

No obstante, se han introducido cambios en dos aspectos: a) tendencia a operar antes a los pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral primaria severa; b) establecimiento de indicaciones para el tratamiento con dispositivos percutáneos. Así, se recomienda la cirugía (recomendación IIa) a pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral severa aun cuando estén en ritmo sinusal y tengan una FEVI mayor del 60%, si la probabilidad de reparación es alta, el diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo se sitúa entre 40 y 44 mm, y se cumple uno de estos criterios: la aurícula izquierda está dilatada (> 60 ml/m²) o la causa es ruptura de cuerdas tendinosas. Se elimina la indicación de cirugía en caso de hipertensión pulmonar severa con esfuerzo en el paciente con IM primaria asintomática.

Se incorpora la inclusión de los dispositivos percutáneos en el tratamiento de la insuficiencia mitral secundaria severa (recomendación IIb). En pacientes con disfunción ventricular severa en los que no está indicada la revascularización y permanecen sintomáticos a pesar de tratamiento médico óptimo se puede indicar la cirugía si el riesgo quirúrgico es bajo, y mediante procedimientos percutáneos si el riesgo quirúrgico no es bajo y la morfología valvular es favorable (IIb C), en particular con FEVI > 30%.

Se ha retirado la indicación, presente en la guía previa, de intervención sobre la IM moderada durante la cirugía de revascularización coronaria, aunque se mantiene si la IM es severa.

Con respecto a la estenosis mitral no hay cambios sustanciales.

Valvulopatía tricúspide

La guía no contempla cambios relevantes respecto a la de 2012. Se incluye la posibilidad de reparación tricúspide en pacientes sometidos a cirugía valvular izquierda con insuficiencia tricúspide moderada, si existe la documentación de insuficiencia cardiaca derecha, sin necesidad de dilatación del anillo valvular o disfunción ventricular derecha (IIb C).

Prótesis valvulares

Una de las novedades más importantes es el apartado de la terapia antitrombótica. Destaca la recomendación I con nivel de evidencia B de sistemas de autocontrol del INR y la recomendación IIa de doble antiagregación en los 3-6 primeros meses tras la colocación de una TAVI con posterior uso de un único antiagregante. La guía deja muy claro que los anticoagulantes de acción directa no deben darse a pacientes con prótesis mecánicas.

Un aspecto importante son las nuevas recomendaciones sobre la antiagregación de los pacientes con prótesis valvular mecánica tras el implante de un stent coronario con el uso de la triple terapia (AVK, AAS y clopidogrel) durante un mes, independientemente del tipo de stent y síndrome clínico que lo justifique, y prolongarla hasta 6 meses en pacientes en los que se juzgue que tienen alto riesgo isquémico, sin alto riesgo de hemorragia. El doble tratamiento con clopidogrel y AVK se debe considerar una alternativa a la triple terapia en pacientes con mayor riesgo hemorrágico; transcurridos doce meses después del implante del stent se puede considerar la supresión del tratamiento antiagregante. En los 3 primeros meses del implante de una bioprótesis en posición mitral o tricúspide se mantiene como indicación IIa el tratamiento con AVK y solo aspirina en las aórticas.

El manejo de la trombosis obstructiva de las prótesis mecánicas sigue siendo el reemplazo quirúrgico urgente (indicación clase I). La fibrinólisis debe de considerarse cuando la cirugía no está disponible o hay un alto riesgo quirúrgico (indicación IIa). En trombosis protésicas no obstructivas después de un episodio embólico se indica cirugía (indicación IIa) cuando el trombo es ≥ 10 mm.

Se recomienda la reintervención ante una dehiscencia perivalvular debido a endocarditis, que ocasione hemólisis grave o síntomas, con la posibilidad de considerar el cierre percutáneo en pacientes de alto riesgo quirúrgico (decisión del heart team).

En resumen

Las nuevas guías remarcan la importancia de las unidades multidisciplinares de atención al paciente valvular, incluyen aportaciones de estudios recientes con TAVI, consideran la indicación de cirugía de forma más precoz en la IM primaria que puede ser reparada con garantías y abordan con más profundidad el tratamiento antitrombótico en pacientes con prótesis valvulares.

Referencia

Comentarios a la guía ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías

  • Grupo de Trabajo de la SEC para la guía ESC/EACTS 2017 sobre valvulopatías, revisores expertos para la guía ESC/EACTS 2017 sobre valvulopatías y Comité de Guías de la SEC.
  • Rev Esp Cardiol. 2018;71:67-73.

(El acceso a la versión completa del artículo es gratuito).

Guía ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías

  • Baumgartner H, Falk V, Bax JJ et al. 
  • European Heart Journal 2017; 38: 2739-86. 
  • Rev Esp Cardiol. 2018;71:110.e1-e47.

(Ofrece de forma gratuita acceso a las guías completas traducidas al castellano).

Más información

Comentarios a las guías ESC 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías (I)

Advertencia

CARDIOLOGÍA HOY es el blog de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), un foro abierto sobre actualidad médico-científica. Los contenidos publicados en este blog están redactados y dirigidos exclusivamente a profesionales de la salud. Las opiniones vertidas en este blog corresponden a los autores de los artículos y no necesariamente reflejan la opinión de la SEC. El Comité TIC de la SEC no aceptará artículos y comentarios al margen de este contexto formativo y de actualización de las evidencias clínicas. Más información sobre las Normas de comportamiento del blog.

¿Te ha gustado el artículo?

Compártelo en las redes sociales:
Colabora enviando tu artículo: Contacta con nosotros