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¿Cuál es el patrón actual de empleo de los nuevos antiagregantes prasugrel y ticagrelor en el SCA?

Resumen del trabajo

Este trabajo es un análisis retrospectivo de un gran registro multicéntrico de síndrome coronario agudo (SCA) con datos de 3.515 pacientes consecutivos en el que se analizó la asociación entre la prescripción de los nuevos inhibidores del receptor plaquetario P2Y12 y las escalas de riesgo isquémico y hemorrágico.

Se comprobó que 1.021 pacientes fueron tratados con prasugrel o ticagrelor, lo que supone un 29% del total. En el análisis multivariable, tanto la escala GRACE como la escala CRUSADE se asociaron inversamente con el uso de los nuevos inhibidores del P2Y12. Además, había también otros factores no incluidos en estas escalas como el tipo de revascularización, trombosis del stent hospitalaria y hemorragia mayor e indicación concomitante de terapia anticoagulante, que también fueron predictores del uso de los nuevos inhibidores del P2Y12.

Los datos sugieren que los nuevos inhibidores del P2Y12 se prescribieron con mayor frecuencia a los pacientes con SCA con menor riesgo hemorrágico CRUSADE. Pero paradójicamente, también se usaron con más frecuencia en pacientes con menor riesgo isquémico estimado con la escala GRACE. Estos resultados subrayan la importancia de la estratificación del riesgo para prescribir el mejor tratamiento.

"Paradójicamente, los nuevos antiagregantes prasugrel y ticagrelor se emplean con más frecuencia en la práctica real en los pacientes con bajo riesgo isquémico", dice @pedrofb1986 #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Asociación entre las escalas de riesgo isquémico y hemorrágico y el uso de los nuevos inhibidores del P2Y12 en pacientes con síndrome coronario agudo.

Encuentro con el autor: Pedro J. Flores Blanco

REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

La idea de este trabajo surge de nuestra práctica clínica diaria, ya que comenzamos a percibir que el perfil de los pacientes en los que se estaban empleando prasugrel y ticagrelor difería del perfil recomendado según las guías y documentos de consenso (alto riesgo isquémico y bajo riesgo hemorrágico). Por ello, nos dispusimos a comprobar qué asociación existía entre los perfiles de riesgo en base a las escalas de riesgo GRACE y CRUSADE, y la tasa de prescripción de estos fármacos frente a clopidogrel.

REC ¿Cuál es el principal resultado?

El principal hallazgo de nuestro estudio fue que observamos una paradoja del uso de prasugrel y ticagrelor en relación al riesgo isquémico, de forma que el uso de estos decrecía conforme aumentaba el riesgo isquémico estimado según la escala de riesgo GRACE. Sin embargo, el uso de estos fármacos en relación al riesgo hemorrágico sí fue como cabía esperar (menor en los pacientes de mayor riesgo hemorrágico). Además, observamos que existían otros muchos factores, muchos de ellos no incluidos en dichas escalas, que se asociaban al uso de estos antiagregantes (ausencia de indicación de anticoagulación, estrategia de revascularización percutánea, trombosis de stent previa, etc.).

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?

Nuestro estudio demuestra una diferencia evidente entre las recomendaciones y lo que se viene realizando en la práctica habitual. Esto probablemente es debido a que en los últimos años se ha puesto el foco en las complicaciones hemorrágicas y a que se emplean otros factores que no están incluidos en las escalas de riesgo a la hora de tomar decisiones sobre la terapia antitrombótica, como pueden ser la anatomía coronaria, el antecedente de trombosis de stent, la cantidad miocardio en riesgo, etc. Estudios recientes han mostrado una mayor implicación pronóstica de los reinfartos respecto a las complicaciones hemorrágicas en el seguimiento de los pacientes tras un SCA, hecho que nos debería hacer reflexionar sobre cómo balanceamos los riesgos de nuestros pacientes a la hora de elegir la terapia antitrombótica. Nuestros hallazgos no vienen a decir que se esté haciendo mejor o peor, pero sí es posible que nos estén indicando la necesidad de ser más específicos a la hora de establecer las recomendaciones de uso (o no uso) de estos fármacos mediante una mejor identificación del perfil de los pacientes que se van a beneficiar de uno u otro tratamiento.

.@pedrofb1986: "Existen muchos factores no incluidos en las escalas de valoración del riesgo que se asocian al patrón de uso de antiagregantes como la indicación asociada de anticoagulación o la estrategia de revascularización percutánea" #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Gracias a la calidad de los dos registros hospitalarios de SCA no encontramos grandes dificultades a la hora de realizar este trabajo; más allá de tener que compaginar la investigación, con la labor asistencial y la vida familiar.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

El resultado principal se puede considerar un hallazgo inesperado, aunque como ya hemos dicho, muchos lo vaticinábamos, fruto de la experiencia del día a día.

REC Una vez acabado, ¿le hubiera gustado hacer algo de forma diferente?

Nos hubiera gustado que el diseño del estudio hubiese sido prospectivo, en lugar de retrospectivo. También un mayor tamaño muestral nos hubiese permitido analizar los eventos en el seguimiento en función del tipo de antiplaquetarios y el perfil de riesgo isquémico y hemorrágico. Además, quizás hubiese sido más adecuado emplear alguna de las más recientes escalas de predicción de riesgo de sangrado en el seguimiento tras un SCA, pues la escala CRUSADE fue diseñada para la predicción de sangrado intrahospitalario.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Como ya he comentado, sería muy interesante comparar, en los diferentes perfiles de paciente en base al balance riesgo isquémico y hemorrágico, el beneficio del tratamiento con prasugrel o ticagrelor frente a clopidogrel.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

Me parecen muy interesantes todos los subestudios que se están publicando del registro prospectivo LONGEVO-SCA, con el que se pretende ampliar nuestro conocimiento sobre múltiples aspecto del paciente anciano con SCA. Además de su excelente diseño, creo que los resultados publicados nos demuestran lo que ya muchos sospechábamos: la “edad cronológica” no es un buen criterio a la hora de decidir el manejo de nuestros pacientes; tenemos herramientas útiles y sencillas de utilizar que nos permite estimar mejor la “edad biológica” de nuestro paciente, la cual guiará mejor nuestras decisiones. En nuestro trabajo, vimos que la edad era un factor asociado al no uso de prasugrel y ticagrelor, lo que trae a primer plano la necesidad de familiarizarnos con la valoración del paciente anciano, en aras de no privar a estos pacientes de terapias que podrían mejorar su pronóstico.

REC Finalmente, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Cualquier lugar donde no permitan estar con un smartphone en la mano.

Referencia

Asociación entre las escalas de riesgo isquémico y hemorrágico y el uso de los nuevos inhibidores del P2Y12 en pacientes con síndrome coronario agudo

  • Flores-Blanco PJ, Cambronero-Sánchez F, Raposeiras-Roubin S, Abu-Assi E, Leithold G, Cobas-Paz R, Rodríguez Serrano AI, Calvo-Iglesias F, Valdés M, Januzzi JL, Iñiguez-Romo A, Manzano-Fernández S.
  • Rev Esp Cardiol. 2018;71:538-44.

Lectura recomendada

An Easy Assessment of Frailty at Baseline Independently Predicts Prognosis in Very Elderly Patients With Acute Coronary Syndromes

  • Alegre O et al for the LONGEVO-SCA registry investigators.
  • J Am Med Dir Assoc. 2017 Nov 17.

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