En la hospitalización de los pacientes frágiles, el desacondicionamiento, la pérdida de la movilidad y el deterioro funcional son altamente prevalentes, y se comportan como importantes morbilidades que alargan el ingreso y pueden condicionar reingreso precoz.
En los últimos años se han establecido en unidades especializadas, como las unidades geriátricas de agudos y diversos protocolos multidisciplinares (con intervención de fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales) para minimizar estas complicaciones, pero a menudo el estado hiperagudo y la priorización del tratamiento hacen que las intervenciones se retrasen o no se prioricen. De forma adicional, muchos pacientes son excluidos de la realización de rehabilitación por criterios edadistas, como la presentación de multimorbilidad, deterioro funcional o cognitivo basal, o por criterios exclusivamente basados en la edad.
En este ensayo clínico aleatorizado, realizado por el Servicio de Geriatría del Complejo Hospitalario de Navarra y publicado el pasado noviembre en JAMA Internal Medicine, incluyó 370 pacientes hospitalizados por diversos procesos médicos, entre los que se encuentra la descompensación de la insuficiencia cardiaca en más de un tercio de la muestra, con el objetivo de demostrar el beneficio de una intervención multicomponente centrada en el ejercicio físico, sobre el estado funcional, cognitivo y la calidad de vida del paciente de edad avanzada con riesgo de complicaciones por la hospitalización.
Los criterios de inclusión englobaban a pacientes de 75 años de edad o más, con índice de Barthel 60 o más, que fuesen capaces de deambular y de comunicarse y colaborar con los terapeutas. Los criterios de exclusión incluían una duración de ingreso esperada menor de 6 días, demencia grave, enfermedad terminal, arritmias no controladas, embolismo pulmonar agudo, infarto miocárdico reciente, cirugía mayor reciente o fractura ósea de extremidad inferior reciente.
La intervención consistía en dos sesiones al día de 20 minutos de duración, 7 días a la semana, de ejercicio multicomponente individualizado de moderada intensidad, que incluía resistencia, equilibrio y ejercicios de deambulación. Se iniciaba de manera precoz, tan pronto como la situación hemodinámica y capacidad de colaboración del paciente lo permitía, a criterios del médico responsable. El grupo control recibía protocolo estándar de rehabilitación habitual.
Se incluyó una muestra de pacientes de edad avanzada (media de edad 87,3 años; el 35,1% de la muestra eran nonagenarios), con múltiples morbilidades (media de 9). Tras una mediana de estancia de 8 días (no hubo diferencias en la duración del ingreso al alta en el grupo de intervención) se objetivó una significativa mejoría funcional en el grupo intervención: ganancias promedio de 2,2 puntos en el Short Physical Performance Battery (frente a ganancia de 0,2 puntos en el control) y de 1,9 puntos en el índice de Barthel (frente a pérdida de 5 puntos en el control). A su vez, se objetivaron mejorías estadísticamente significativas en la función cognitiva, afectiva y la calidad de vida en el grupo intervención.
Comentario
El enfoque y los resultados de estos investigadores navarros rompen una lanza en favor de las intervenciones preventivas durante la hospitalización médica de pacientes mayores, que va contra la visión de que el deterioro funcional es inevitable e inherente a la edad y la fragilidad. A pesar de estar pendientes de la publicación de los subanálisis que muestren las características de la enfermedad cardiaca en esta población, esta investigación abre un nuevo paradigma en la prevención de la discapacidad nosocomial en nuestros hospitales en pacientes frágiles con multimorbilidad e insuficiencia cardiaca.
En el trabajo se definen protocolos de ejercicio individualizados que son activados por el médico de referencia de cada paciente, basándose exclusivamente en el criterio clínico de la estabilidad hemodinámica y la capacidad de colaboración suficiente de cada persona.
En un total de 8 días de ingreso, se realizaron una media de 5,3 días consecutivos de terapia (cinco sesiones completadas por el día y cuatro por la tarde). La adherencia a la intervención fue muy alta (95,8% por la mañana y 83,4% por la tarde). La tolerancia fue muy buena, sin identificarse interrupciones o efectos adversos asociados que modificasen la estancia en el hospital.
Desde una unidad de geriatría polivalente nos muestran cómo es posible, a pesar de la fragilidad y la multimorbilidad de los candidatos, realizar intervenciones proactivas centradas en la mejoría de la función física, desde el principio del ingreso, siendo estas bien toleradas y obteniéndose resultados favorables al alta. Este hecho nos cambia la visión del vínculo hospitalización-discapacidad en los pacientes frágiles con descompensación de insuficiencia cardiaca y de otros procesos médicos. Nuevos trabajos deben profundizar en este tipo de intervenciones en el futuro.
Referencia
- Martínez-Velilla N, Casas-Herrero A, Zambom-Ferraresi F, López Sáez de Asteasu M, Lucia A, Galbete A, García-Baztán A, Alonso-Renedo J, González-Glaría B, Gonzalo-Lázaro M, Apezteguía Iráizoz I, Gutiérrez-Valencia M, Rodríguez-Mañas L, Izquierdo M.
- JAMA Intern Med 2018 Nov 12. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4869.
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