El presente estudio viene a dar respuesta a una de las cuestiones más controvertidas del infarto agudo de miocardio complicado con shock cardiogénico: la revascularización multivaso.
En primer lugar, es importante recalcar que en fase aguda a menudo las lesiones significativas se hallan en vasos no culpables, hecho que se ha relacionado con un incremento de la mortalidad. Ahora bien, las recomendaciones para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y la enfermedad coronaria (EAC) multivaso, son las de realizar una intervención coronaria percutánea (ICP) inmediata sobre la arteria responsable y las arterias no culpables que cumplan criterios para revascularización. Tanto es así, que en las guías americanas se recomienda la realización de las mismas en un único procedimiento.
La sorpresa llega cuando el estudio CULPRIT-SHOCK muestra que existe un menor riesgo de compuesto de muerte por cualquier causa y/o insuficiencia renal grave que requiriera terapia de sustitución renal en aquellos pacientes que se les realiza únicamente ICP sobre lesión culpable a los 30 días tras el evento. Debido a estos resultados, las guías de práctica clínica degradaron el nivel de recomendación a IIIb. Dados los resultados, la realización de ICP múltiple en contexto de shock cardiogénico es objeto de controversia. Así pues, a pesar de que la ICP múltiple inmediata se asocia a un daño inicial, es posible que a medio o largo plazo pudiera existir un beneficio clínico y/o pronóstico.
Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y abierto que compara la realización de ICP sobre lesión culpable con la ICP múltiple inmediata en pacientes con IAMCEST y EAC multivaso complicado con shock cardiogénico. Se aleatorizaron los pacientes justo tras la realización de la coronariografía diagnóstica en una proporción 1:1. Se incluyeron pacientes en los que existiera una ICP inmediata planificada y EAC de al menos dos vasos principales (calibre de > 2 mm y estenosis de > 70%) y lesión culpable identificable. En el grupo de ICP múltiple se realizó ICP sobre lesión culpable y sobre el resto de lesiones adicionales: en estenosis de > 70% e incluso sobre oclusiones crónicas totales. Por otro lado, en el grupo de ICP sobre lesión culpable únicamente, el resto de lesiones se dejaban en el momento inicial recomendándose una revascularización por etapas en función del estado clínico del paciente y la presencia de isquemia residual. El empleo de soporte circulatorio quedó a discreción del operador y si requirió terapia de reemplazo renal tuvo que reportarse el motivo, el método y la duración. Se realizó un seguimiento a posteriori mediante una entrevista telefónica estructurada a los 6 y 12 meses.
El objetivo primario fue el compuesto de muerte por todas las causas y/o insuficiencia renal grave que requiriese terapia renal sustitutiva, que fue explicitado previamente. En lo que nos concierne ahora, en el análisis a 1 año, se describen los objetivos secundarios de mortalidad por todas las causas, terapia de reemplazo renal, infarto agudo de miocardio recurrente, revascularización repetida y reingreso por insuficiencia cardiaca congestiva. Se definió un objetivo de seguridad la apoplejía y la hemorragia definida como sangrado tipo 2, 3 o 5 de la escala BARC (Bleeding Academic Research Consortium Definition of Bleeding).
Se aleatorizaron un total de 706 pacientes, de los cuales se sometieron a ICP sobre lesión culpable 351. Las características basales al inicio del estudio y del intervencionismo no mostraron diferencias significativas. En la inmensa mayoría se les realizó ICP con stents liberadores de fármacos. El uso de contraste y duración de fluoroscopia fueron significativamente mayores en el grupo de ICP múltiple inmediata.
Al cabo de un año de seguimiento no hubo diferencias significativas en términos de mortalidad por todas las causas (riesgo relativo [RR] 0,88; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,76-1,01) y de causa cardiovascular (RR 0,88; IC 95%: 0,75-1,02) siendo la principal causa el shock refractario en ambos grupos de estudio. Esto es importante, porque en el análisis post hoc reveló que había diferencias en términos de mortalidad, pero a partir del día 30 fue similar entre ambos grupos. Por otra parte, los eventos que condujeron a la terapia de reemplazo renal se produjeron únicamente dentro de los primeros 30 días para posteriormente no registrarse ningún evento más.
Lógicamente, la necesidad de repetir la ICP fue mayor en aquellos pacientes de ICP sobre lesión culpable únicamente en comparación a la ICP múltiple inmediata. Luego además, a pesar de que hubieron pocos casos de reingresos por insuficiencia cardiaca, estos fueron más predominantes entre aquellos pacientes sometidos a ICP sobre lesión culpable únicamente (5,2% frente a 1,2%; RR 4,46; IC 95%: 1,53-13,04). A pesar de ello, no hubo diferencias significativas en el compuesto de muerte, infarto recurrente o rehospitalización por insuficiencia cardiaca. Asimismo, entre ambos grupos tampoco defirieron en el objetivo de seguridad.
Tampoco hubo diferencias significativas en lo que respecta a la evaluación de calidad de vida (evaluada a los 6 y 12 meses). Y ya por último y no menos importante, el objetivo primario de muerte y/o necesidad de terapia de reemplazo renal fue del 52% y 59,5% para el grupo de ICP sobre lesión únicamente e ICP múltiple respectivamente (RR 0,87; IC 95%: 0,76-0,99).
Comentario
La idea general que desprende este estudio es que en contexto de IAMCEST en shock cardiogénico, la revascularización emergente mediante ICP debe ser un procedimiento simple. En este estudio se ha visto cómo la mortalidad y la necesidad de terapia de reemplazo renal dentro de los 30 días fue mayor en aquellos pacientes sometidos a ICP múltiple. Por otro lado, la mortalidad al año de seguimiento no solo fue significativamente mayor, sino que además hubo una ausencia de eventos que precipitaron a la terapia de reemplazo renal. Por tanto, estos hallazgos no apoyan la idea de que la ICP múltiple inmediata se asocie con una mayor mortalidad a largo plazo.
En resumen, se ha visto que la ICP múltiple es peor en los primeros 30 días tras el evento, mientras que posteriormente no hay diferencias en términos de mortalidad con un incremento de rehospitalización por insuficiencia cardiaca y de la necesidad de revascularización repetida durante el primer año. Esta similitud en cuanto a la mortalidad ya ha sido reportada en estudios previos en ausencia de shock cardiogénico, debiéndose las diferencias a la necesidad de repetir la terapia de reperfusión.
El shock cardiogénico representa aproximadamente el 5% de todos los síndromes coronarios agudos. Se trata de una situación de emergencia y sumamente delicada, por lo que su estudio prospectivo es difícil y por ende favorece una escasez de evidencia en este terreno. Lógicamente, asumiendo la situación de inestabilidad hemodinámica, es razonable pensar que el riesgo a corto plazo asociado a intervencionismos más largos, con mayor carga de contraste, supere el beneficio clínico/pronóstico. Tanto es así, que de los 342 pacientes sometidos a ICP múltiple inmediata, 82 mostraron una oclusión crónica total de vaso no culpable en el cual debía realizarse revascularización. Por consiguiente, implica un mayor uso de contraste y, por tanto, una mayor tasa de fallo renal grave subsidiaria de terapia de reemplazo renal, que fue lo que marcó la diferencia de forma significativa en el objetivo primario compuesto a los 30 días.
Debe destacarse que, en el presente estudio, los objetivos en el análisis al año del evento son de carácter exploratorio, ya que el estudio fue potenciado para el análisis a los 30 días. Además, dada la naturaleza de la intervención realizada, no fue posible el enmascaramiento, y dado el manejo del shock cardiogénico, no puede descartarse la presencia de sesgos residuales durante su tratamiento.
Por todo lo previo, los resultados arrojados en este estudio deben valorarse con cautela. La mortalidad por todas las causas en aquellos pacientes con ICP sobre vaso culpable fue mayor entre los 30 días y el primer año (6,7% en comparación a 5,3% en los pacientes con ICP múltiple inmediata). En la misma línea, el análisis por subgrupo parece existir un resultado más favorable para aquellos pacientes más jóvenes (menores de 50 años).
En el editorial que acompaña a este artículo del New England Journal of Medicine, los doctores Adriaenssems y Van de Werf sugieren que la mayor tasa de revascularización completa en el grupo de ICP múltiple inmediata podría haber condicionado una mejor función ventricular izquierda en el seguimiento a largo plazo. No obstante, una explicación expuesta a raíz del presente estudio de Thiele et al., es que el emplear la ICP únicamente sobre la lesión culpable salvó a aquellos pacientes de mayor riesgo, ya que hubieran fallecido en la fase aguda de haberse sometido a un ICP multivaso. Este hecho hubiera llevado consigo una peor función ventricular izquierda con un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca posterior. Lamentablemente, los hallazgos procedentes de los estudios seriados por ecocardiografía para evaluación de función ventricular no se hallaron disponibles, lo cual hubiera sido de gran ayuda para corroborar este razonamiento. Por último, cabe mencionar la importancia de la administración inmediata de agentes trombolíticos ya que el beneficio de la revascularización depende en gran medida del tiempo. De esta manera, la terapia de reperfusión debe iniciarse inmediatamente con agentes farmacológicos además de activarse el código para ICP primaria.
Teniendo en cuenta esta reflexión, parece ser que la actitud más razonable sería la realización de una primera ICP sobre vaso culpable únicamente. Posteriormente, con una anatomía coronaria ya conocida y sin realización de etapas de forma sistemática, se revascularizaría aquellas lesiones subsidiarias y se revaloraría aquellas con oclusión crónica. Todo ello puesto en un contexto clínico y balanceando riesgo-beneficio. No obstante, es prioritaria la necesidad de realizar más estudios aleatorizados y con suficiente potencia estadística para poder arrojar más luz en el manejo del paciente isquémico multivaso en situación de shock cardiogénico.
Referencia
One-Year Outcomes after PCI Strategies in Cardiogenic Shcok
- Holger Thiele, Ibrahim Akin, Marcus Sandri, Suzanne de Waha-Thiele, Roza Meyer-Saraei, Georg Fuernau, Ingo Eitel, Peter Nordbeck, Tobias Geisler, Ulf Landmesser, Carsten Skurk, Andreas Fach, et al., for the CULPRIT-SHOCK Investigators.
- N Engl J Med 2018; 379:1699-1710.
