Uno de los desafíos del manejo de los ancianos con diabetes es la individualización de la atención en aquellos pacientes con múltiples comorbilidades. Pese a que las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes son bien conocidas, existe una falta de reconocimiento generalizada de otras situaciones, como el deterioro cognitivo, la depresión y la limitación funcional.
La disfunción cognitiva es especialmente importante, debido a que empeora la calidad de vida y dificulta el autocuidado de la diabetes. Partiendo de esta premisa, el artículo intenta dar respuesta a las preguntas más comunes a las que se enfrentan los médicos que se ocupan del control de la diabetes en el anciano con deterioro cognitivo.
La diabetes tipo 2 se asocia con un aumento del riesgo de demencia de 1,5 a 2,5 veces (tanto de tipo vascular como neurodegenerativa). En el paciente anciano con diabetes, la demencia y, en menor medida, el deterioro cognitivo leve-moderado se traducen en un deterioro del control glucémico crónico; con mayores tasas de hipo e hiperglucemias. En cuanto a las hipoglucemias, existe una relación bidireccional entre la demencia y los episodios de hipoglucemia. Así, los pacientes que han presentado un episodio previo de hipoglucemia ven aumentado su riesgo de demencia en dos veces, y los pacientes con demencia tienen un riesgo tres veces superior (al del resto de diabéticos) de presentar una hipoglucemia. Este hecho es fundamental puesto que los pacientes mayores con disfunción cognitiva pueden no identificar, informar o tratar correctamente estos episodios.
La causa principal del deterioro del control glucémico en pacientes ancianos con deterioro cognitivo radica en su incapacidad para afrontar el autocuidado de la diabetes. Para facilitar el manejo de la enfermedad, el autor nos plantea una serie de enunciados básicos, entre los que se encuentran: modificar el objetivo glucémico periódicamente en función de la situación médica, funcional y cognitiva del paciente; emplear hipoglucemiantes orales que asocien un bajo riesgo de hipoglucemia y plantear un régimen de tratamiento lo más sencillo posible (ya que puede mejorar el riesgo de hipoglucemia sin comprometer el control glucémico). Así mismo, el autor incide en la importancia de la repetición de la educación diabetológica las veces que sea necesaria, ya que es un factor clave para la seguridad, el reconocimiento y el tratamiento de las hipoglucemias.
En función del área de la cognición que se encuentre alterada (pudiendo ser múltiples en una situación de demencia) se verán afectados diferentes aspectos del autocuidado de la diabetes. Así, cuando exista afectación de la memoria serán muy frecuentes los olvidos en la toma de la medicación. Por su parte, si el paciente presenta una dificultad manifiesta para la resolución de problemas es posible que sea incapaz de responder a una hipoglucemia, pese a que haya recibido educación diabetológica en innumerables ocasiones.
Ante la variedad de problemas que puede presentar el paciente anciano con diabetes y deterioro cognitivo, el autor es capaz de ofrecernos soluciones prácticas para los desafíos más habituales a los que se puede enfrentar el diabetólogo en función del ámbito de la cognición afectado en su paciente. A continuación, en la siguiente tabla mostramos algunos ejemplos de dichas recomendaciones:
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Área de la cognición afectada |
Impacto en el autocontrol |
Estrategia de mejora |
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Pérdida de Memoria |
Olvido de la realización de los controles de glucemia |
Disminuir la frecuencia de controles |
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Olvido del empleo de la insulina |
Emplear insulinas basales de larga duración |
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Dificultad para la resolución de problemas |
Incapacidad para aplicar las lecciones que ha aprendido en las sesiones de educación diabetológica |
Repetir educación en cada visita |
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Evitar definir al paciente como “incumplidor” |
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Incapacidad para aprender nuevos hábitos |
Rechazo del nuevo tratamiento |
Evitar las modificaciones del tratamiento en la medida de lo posible. Sólo iniciar la nueva medicación cuando el paciente lo acepte. |
Finalmente, el autor incide en la importancia de los cuidadores, que deben ser una pieza clave en la educación diabetológica y, específicamente, en el reconocimiento y tratamiento de las hipoglucemias. También plantea que debe tenerse en cuenta la disponibilidad de los cuidadores de cara a plantear las estrategias de tratamiento.
Comentario
Con una prevalencia de diabetes en mayores de 65 años del 26% y una población cada vez más envejecida, es necesario disponer de las herramientas adecuadas para enfrentarse a los desafíos del control de la enfermedad en los pacientes ancianos. De todos ellos, el aspecto que más va a dificultar nuestra labor como diabetólogos es la existencia de deterioro cognitivo.
Tradicionalmente, dicho deterioro no se reconocía como una de las complicaciones clásicas vinculadas a la diabetes. Sin embargo, desde hace algunos años la Asociación Americana de Diabetes plantea su despistaje anual en el diabético anciano (con un estudio Mini-Mental state, por ejemplo). Incluso, en el presente artículo se plantea una mayor proactividad en la identificación del deterioro cognitivo en la consulta de diabetes (por ejemplo, detectando un paciente con buen control crónico de la enfermedad que, de forma inesperada, comienza a presentar un deterioro importante de sus cifras de hemoglobina glicada).
En estos pacientes el riesgo de hipoglucemias siempre debe tenerse en mente, por lo que la simplificación del tratamiento será un aspecto clave. En este sentido, el tratamiento con una pauta de insulina bolo-basal debe emplearse con gran precaución y preferiblemente si el paciente dispone de un apoyo familiar adecuado. Es importante recordar que las estrategias de simplificación o desintensificación del tratamiento es poco probable que se asocien con un excelente control glucémico (de hecho, es fácil que exista un cierto deterioro de la hemoglobina glicada). Sin embargo, dichas estrategias pueden suponer una mejoría importante del estrés que sufren los pacientes por la diabetes, así como de su calidad de vida.
Finalmente, cabe recordar (como acertadamente se plantea en el artículo) que el manejo de la diabetes en el anciano con demencia va mucho más allá del tratamiento. Así, aspectos como la situación funcional del paciente y el apoyo familiar del que dispone, serán claves para plantear un objetivo real de hemoglobina glicada y lograr su consecución de la forma más segura posible.
Referencia
Cognitive Dysfunction in Older Adults With Diabetes: What a Clinician Needs to Know
- Munshi MN.
- Diabetes Care. 2017 Apr; 40(4):461-467.
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