La cardiopatía isquémica es la principal causa de parada cardiaca extrahospitalaria, aunque existen dudas acerca del beneficio de realizar una coronariografía inmediata y revascularización percutánea en los casos que han recuperado el ritmo tras una resucitación exitosa, en ausencia de elevación del segmento ST.
En este ensayo multicéntrico se aleatorizó a 552 pacientes que habían tenido una parada cardiaca, sin datos de elevación del ST, a someterse a una coronariografía inmediata, o diferida hasta la recuperación neurológica. Todos los pacientes se sometieron a revascularización percutánea si estaba indicado. El objetivo principal fue la supervivencia a los 90 días. Los objetivos secundarios incluyeron la supervivencia a 90 días con buena función cognitiva, o con discapacidad leve o moderada, el daño miocárdico, la duración del soporte inotrópico, marcadores de , recurrencia de arritmias ventriculares, duración de la ventilación mecánica, sangrado mayor, fracaso renal agudo, necesidad de terapia de depuración extrarrenal, tiempo hasta alcanzar la temperatura objetivo en hipotermia, y el estado neurológico al alta de la unidad de cuidados intensivos. Si un paciente que había sido asignado al grupo diferido presentaba cardiogénico, arritmias o isquemia recurrente durante el ingreso, se realizaba la coronariografía emergente.
A los 90 días, 176 de 273 pacientes (64,5%) en el grupo de coronariografía inmediata, y 178 de 265 pacientes (67,2%) en el grupo de coronariografía diferida estaban vivos (odds ratio, 0,89; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,62-1,27; p = 0,51). La mediana de tiempo hasta alcanzar la temperatura objetivo fue de 5,4 horas en el grupo de angiografía inmediata y 4,7 horas en el grupo de coronariografía diferida (ratio de medias geométricas 1,19; IC 95%:1,04-1,36). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en el resto de objetivos secundarios.
Conclusiones. En los pacientes que han sido resucitados después de una parada cardiaca extrahospitalaria y no tienen elevación del ST en el electrocardiograma, la estrategia de una angiografía inmediata no fue superior a realizar la coronariografía de manera diferida, en relación a la supervivencia a los 90 días.
Comentario
La parada cardiaca es una de las principales causas de muerte en Europa y Estados Unidos, con una mortalidad aproximada del 40%. La causa más frecuente de parada cardiaca es la cardiopatía isquémica y en torno al 70% de los pacientes en los que se realiza coronariografía inmediata existen lesiones coronarias significativas. Las guías de práctica clínica recomiendan realizar una coronariografía inmediata en los casos con elevación del ST, y en casos seleccionados, incluso en ausencia de elevación del ST en el electrocardiograma, aunque la evidencia científica en estos últimos es pobre. Este es el primer ensayo clínico que ha analizado la coronariografía en este contexto.
En el ensayo COACT no se encontró una diferencia de supervivencia entre ambos grupos de estudio (coronariografía inmediata o diferida), en el objetivo principal de supervivencia a los 90 días. En el editorial que acompaña al artículo, los doctores Abella et al., señalan que estos resultados son superponibles a ensayos clínicos realizados en pacientes sin parada cardiaca, en los que la coronariografía inmediata obtuvo resultados similares que el estudio angiográfico diferido.
Los autores señalan que existen varios motivos que podrían explicar la ausencia de diferencias entre la coronariografía inmediata frente a la diferida. La principal causa de muerte fueron las complicaciones neurológicas, y la mayoría de los pacientes que tenían cardiopatía isquémica presentaban lesiones estables (solo 5% de oclusiones trombóticas). Además, el tiempo hasta alcanzar la temperatura objetivo en hipotermia fue más prolongado en el grupo de coronariografía inmediata, si bien existen dudas sobre el impacto que este dato podría tener en el pronóstico cognitivo de los supervivientes. También es controvertido el tratamiento antitrombótico, ya que los pacientes con coronariografía diferida recibieron antiagregación con inhibidores del receptor P2Y12, y con inhibidores de la GP IIB/IIIA el grupo de coronariografía inmediata.
Entre las limitaciones, es importante destacar que no es posible generalizar estos resultados a pacientes con elevación del ST (persistente o transitoria), inestabilidad hemodinámica o insuficiencia renal grave, ya que fueron excluidos del ensayo. Otro punto importante es que la mayoría de los pacientes con angiografía no tenían lesiones coronarias clínicamente significativas y, por ello, solo una pequeña proporción de la población del ensayo se vería afectada por el momento de la coronariografía. Por lo tanto, los resultados del ensayo deben interpretarse con cautela.
Como conclusión del estudio, podemos decir que en este ensayo clínico aleatorizado en pacientes resucitados después de una parada cardiaca y sin elevación del ST, la coronariografía inmediata no fue superior a una estrategia diferida, en mejorar la supervivencia a los 90 días.
Referencia
Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation
- Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, Jewbali LSD, Dubois EA, Meuwissen M, Rijpstra TA, Bosker HA, Blans MJ, Bleeker GB, Baak R, Vlachojannis GJ, Eikemans BJW, van der Harst P, van der Horst ICC, Voskuil M, van der Heijden JJ, Beishuizen A, Stoel M, Camaro C, van der Hoeven H, Henriques JP, Vlaar APJ, Vink MA, van den Bogaard B, Heestermans T, de Ruijter W, Delnoij TSR, Crijns H, Jessurun GAJ, Oemrawsingh PV, Gosselink MTM, Plomp K, Magro M, Elbers PWG, van de Ven PM, Oudemans-van Straaten HM, van Royen N.
- N Engl J Med. 2019 [Epub ahead of print]. DOI: 10.1056/NEJMoa1816897
