Este estudio analizó una cohorte retrospectiva de 58 pacientes con amiloidosis cardiaca (50% AL, 43% ATTR senil y 7% ATTR familiar) y arritmias auriculares a los que se realiza una cardioversión programada, en comparación con una cohorte control de 114 pacientes.
El objetivo primario analizado fue un compuesto de éxito de la cardioversión, complicaciones del procedimiento y recurrencia de la arritmia. El objetivo secundario fue el análisis en los diferentes subgrupos de amiloidosis.
La tasa de éxito de la cardioversión fue similar entre ambos grupos (90% frente al 94%; p = 0,4), si bien los pacientes con ATTR presentaron un mayor éxito del procedimiento en comparación con los AL (21 de 21 [100%] frente a 17 de 21 [81%]; p = 0,04). No hubo diferencias significativas en cuanto al número de choques o la energía empleada entre el grupo de amiloidosis y el grupo control, ni entre los subtipos de amiloidosis.
Las complicaciones del procedimiento fueron más frecuentes en el grupo con amiloidosis (14% frente al 2%; p = 0,007) y se suspendió el procedimiento en un mayor número de casos en comparación con el grupo control, principalmente por la presencia de trombos intracavitarios a pesar de una adecuada anticoagulación (28% frente al 7%; p < 0,001). El riesgo de recurrencia fue similar entre ambos grupos (48% frente al 55%; p = 0,75).
Los autores concluyen que a pesar de que el éxito de la cardioversión es alto, la tasa de cancelación del procedimiento es elevada y las complicaciones son frecuentes y significativas.
Comentario
La amiloidosis es una enfermedad producida por el depósito extracelular de fibrillas de bajo peso molecular que se producen plegamiento anómalo de proteínas inestables de orígenes diversos. En función del tipo de proteína, el depósito de amiloide se produce en diferentes órganos y con diferentes grados de afectación. A nivel cardiaco, las amiloidosis más frecuentes son la amiloidosis producida por acúmulo de cadenas ligeras (AL) y la amiloidosis por transtirretina (ATTR) de tipo senil o genético. El pronóstico y tratamiento de cada una de ellas difiere de forma muy significativa, siendo en líneas generales poco favorable.
El depósito de amiloide conduce a una disfunción diastólica avanzada progresiva que puede evolucionar a disfunción sistólica y que conduce a un estado de insuficiencia cardiaca (IC) progresiva. Además, la infiltración del tejido de conducción y el patrón de restricción de llenado conduce a la aparición de arritmias auriculares y trastornos de la conducción auriculoventricular. En caso de arritmias auriculares, la anticoagulación es mandataria debido al elevado riesgo de trombos intracavitarios.
El presente estudio explora la efectividad y la seguridad de la cardioversión eléctrica en pacientes con amiloidosis cardiaca y arritmias auriculares en dos cohortes macheadas retrospectivas. A pesar de que las características basales fueron similares entre ambos grupos, característicamente los pacientes con amiloidosis presentaron un mayor porcentaje de uso de diuréticos, con una mayor duración de la IC y peor clase funcional. No existieron diferencias significativas en cuanto al tipo de arritmia, si bien los pacientes con amiloidosis presentaron un menor tiempo en arritmia previo a la cardioversión, probablemente por una peor tolerancia hemodinámica.
A pesar de que la tasa de éxito fue similar entre ambos grupos, la tasa de complicaciones fue significativamente mayor y de mayor gravedad en el grupo de amiloidosis cardiaca. Los pacientes con amiloidosis presentan con mayor frecuencia de trombos intracavitarios, más concretamente en la AL, ya que presentan un doble factor en relación a la enfermedad hematológica de base y la fisiología cardiaca restrictiva. En el presente estudio, en un 13% de los pacientes con amiloidosis se suspendió el procedimiento, siendo el motivo la presencia de un trombo intracavitario en el 81% de los casos. A pesar de que el volumen auricular indexado entre ambos grupos fue similar, el flujo de vaciado en la orejuela izquierda fue menor en el grupo con amiloidosis (20,6 +/- 4,1 cm/s frente a 33,9 +/- 18,4 cm/s; p < 0,001), lo que constituye una de las claves fisiopatológicas de este hallazgo.
En relación con las complicaciones arrítmicas, dos pacientes presentaron arritmias ventriculares y dos precisaron de un marcapasos definitivo. Cabe destacar que un 81% de los pacientes con amiloidosis recibían tratamiento frenador (53% betabloqueantes y 28% antagonistas del calcio) y un 33% fármacos antiarrítmico lo que podría facilitar la presencia de complicaciones por el tipo de miocardiopatía de base. Los cuatro pacientes con complicaciones arrítmicas graves recibían previamente tratamiento frenador o antiarrítmico. A pesar de que en el estudio la tasa de recurrencia fue similar en ambos grupos, existe una posibilidad de sesgo de seguimiento ya que los pacientes con amiloidosis cardiaca presentan una elevada mortalidad, particularmente en la AL.
Por lo tanto, se trata de un estudio interesante ya que destaca por un lado la efectividad del procedimiento en estos pacientes, con el potencial beneficio clínico acompañante, y por otro, las potenciales complicaciones que obligan a realizar el procedimiento extremando las precauciones y en un entorno seguro y con recursos en caso de presentar complicaciones mayores.
Referencia
Direct Current Cardioversion of Atrial Arrhythmias in Adults With Cardiac Amyloidosis
- Am EA, Dispenzieri A, Melduni RM, Ammash NM, White RD, Hodge DO, Noseworthy PA, Lin G, Pislaru SV, Egbe AC, Grogan M, Nkomo VT H.
- J Am Coll Cardiol. 2019 Feb 12;73(5):589-597.
