La entrada del blog de hoy procede de una interesante investigación presentada en el Congreso Europeo (París, 2019) a partir del programa ESCAPE-NET (European Sudden Cardiac Arrest network) por un grupo de investigación de amplia trayectoria en el tema (Centro de Excelencia en Muerte Súbita: The Paris-SDEC).
En 2011 se iniciaron estrategias para optimizar la educación, atención y cuidados de los individuos víctimas de parada cardiaca. En este trabajo, los autores comparan, específicamente en el campo de muerte súbita relacionada con el deporte (MSD), las diferencias existentes antes y después de poner en marcha su plan de actuación urgente (PAU) (2011).
Las actividades desarrolladas por el Centro “Paris-SDEC” reciben ayudas del Instituto Nacional de la Salud e Investigación Médica (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, INSERM), Paris Descartes University, Hospital de París, Fondation Coeur et Artères, Global Heart Watch, Federación Francesa de Cardiología, Sociedad Francesa de Cardiología, Fundación de Investigación Médica, y becas no condicionadas de Medtronic, St Jude Medical, Boston Scientific, Liva Nova y Biotronik.
El objetivo del presente trabajo fue analizar las tendencias de incidencia y supervivencia de MSD. Se utilizaron datos del Registro Francés de MSD1que incluyó sujetos de 10-75 años en un área de influencia de más de 7 millones de habitantes. Se excluyeron muertes traumáticas y la recogida de datos fue a través de una plataforma digital. El registro fue puesto en marcha en 2005, y en 2011 se integró en la red ESCAPE-NET, con implementación una serie de medidas de educación, cuidado e investigación, incluyendo el fomento de PAU y educación a la población en medidas de reanimación cardiopulmonar (RCP). Los investigadores tomaron como referencia este punto temporal y diferenciaron comparativamente para su análisis los periodos 2005-2010 y 2011-2016. Durante este tiempo, se registraron todos los casos de parada cardiaca acontecidos durante o inmediatamente posteriores a eventos deportivos recreacionales o profesionales en el territorio de París y alrededores.
No se apreciaron diferencias temporales en cuanto a la incidencia de parada cardiaca, que se mantuvo estable (aproximadamente, 6,9 casos por millón de habitantes y año) a lo largo de ambos periodos: 158 paradas cardiacas registradas entre 2005-2010 y 162 entre 2011-2016 (Figura 1). No hubo diferencias significativas en la edad media de las víctimas (49-52 años), porcentaje de varones (94% y 96%, respectivamente) o la prevalencia de enfermedad cardiaca previa (14 y 17%).
Las maniobras de RCP iniciadas por testigos fueron significativamente más frecuentes en el segundo periodo (81%) que en el primero (46%). También el uso de desfibrilador automático (DEA) se incrementó significativamente: de un 1,3% entre 2005-2010 a un 11,9% entre 2011-2015.
La supervivencia global de los atletas con parada cardiaca aumentó entre ambos periodos, con tasas estadísticamente significativas considerando supervivencia al ingreso (50,6% frente al 85,1%) y al alta (25,9% frente al 43,2%). Sin embargo, la mortalidad hospitalaria se mantuvo estable (en torno al 50%) a lo largo de todo el registro (figura 1; tabla). La carga global de MSD descendió de 4,3 a 3,4 muertes por millón de habitantes y año entre ambos periodos.
En el análisis multivariado, los únicos factores independientes asociados a una mayor supervivencia al alta hospitalaria fueron: ritmo desfibrilable (odds ratio 6,82; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2,77-19,80; p < 0,001) y RCP por testigos (odds ratio 7,89; IC 95%: 3,18-23,0; p < 0,001).
Comentario
La prevención de MSD ha sido ampliamente estudiada desde el punto de vista del reconocimiento preparticipación (cribado), en el que se intenta hacer una detección de patologías con capacidad potencial de desarrollar eventos fatales relacionados con la práctica de actividad física. Sin embargo, esta herramienta tiene una serie de limitaciones y su eficacia en la reducción de muerte súbita continúa siendo objeto de debate2,3:
- Los falsos negativos de las pruebas de cribado preparticipación suponen que individuos con afecciones no diagnosticadas continúan ejercitándose con normalidad y, por tanto, expuestos a la posibilidad de sufrir una parada cardiaca.
- No hay una relación directa entre diagnóstico de enfermedad y evento fatal. Muchos de los atletas que son descalificados de la participación podrían no desarrollar MSD, incluso si continuaran con su actividad (además, se cuestionan y critican las implicaciones psicosociales y profesionales potencialmente derivadas de su descalificación)4.
- Por otro lado, no todos los individuos en los que se establece una condición de descalificación deportiva abandonan realmente la actividad y, por tanto, continúan expuestos a riesgo de eventos (incluso si abandonan la competición pero mantienen entrenamiento). Se debe destacar que, por encima de la recomendación médica, no existe un marco legal regulatorio y la última decisión sobre la participación o no depende del propio deportista.
- Existen casos de MSD no relacionados con una enfermedad de base, en el que otros condicionantes (más relacionados con el evento y sus circunstancias que con el individuo: deshidratación, disbalance hidroelectrolítico, etc.) pueden precipitar eventos fatales en individuos con corazón estructural, eléctrica y funcionalmente normal.
- Los estilos de vida y factores de riesgo de la población general pueden aplicar también a deportistas, con la consiguiente amenaza para la salud cardiovascular, incluido el de desarrollo de MSD. Además, el ámbito deportivo tiene sus propias conductas de riesgo (sustancias para el aumento del rendimiento/fármacos u otras sustancias, algunos tipos de patrones de alimentación, entrenamiento o hidratación), que pueden provocar cambios estructurales-funcionales y eléctricos agudos o crónicos con consecuencias desfavorables.
De todo esto se extrae que son necesarios medios que faciliten educación del deportista más allá de los “chequeos”, así como una atención precoz de los casos que puedan aparecer de MSD para evitar desenlaces fatales y prevenir secuelas. Este estudio surge de dicha necesidad y plasma los resultados del esfuerzo en la implementación de estrategias integradas en los PAU. Varios resultados son especialmente interesantes y merecen una puntualización:
- Se demuestra un aumento de supervivencia en la parada cardiaca gracias a: a) medidas de RCP iniciadas por testigos; b) uso de DEA (que abortan la muerte súbita en casos de ritmo desfibrilable). Los autores calculan que la RCP administrada por testigos multiplica por 8 la posibilidad de supervivencia.
- En la última década, no desciende la incidencia de parada cardiaca en un registro de deportistas (2005-2016) sometidos a cribado preparticipación. Esto no cuestiona la utilidad del cribado en sí, que ha demostrado buenos resultados al implantarlo en sus inicios. Pero nos debe alertar de que, posiblemente, nuestra capacidad discriminatoria es limitada y ya hayamos obtenido el máximo de su potencial. Habrá casos que se escapen al cribado y otros en los que, incluso con cribado correcto, sufran un evento fatal. Este “riesgo residual” de eventos solo es abordable en la fase precoz de la instauración de una parada cardiaca, y por tanto precisa de medidas orientadas a su detección y abordaje inmediato con el objetivo de reducir la incidencia y pronóstico de la muerte súbita (se destaca la importancia de diferenciar estos dos conceptos, parada cardiaca y muerte súbita).
- Debemos diferenciar los conceptos de: a) parada cardiaca (persona inconsciente y que no respira, en la que se pueden iniciar medidas para restaurar funciones vitales); b) muerte súbita (consecuencia final de una parada cardiaca no resucitada). En el presente trabajo se exponen las diferencias estadísticas entre conceptos y su evolución temporal, que resumo en la siguiente tabla:
Tabla. Comparación de incidencia y tasas de eventos entre periodos analizados. PCD: parada cardiaca relacionada con deporte; MSD: muerte súbita relacionada con deporte
Como anotación, echo en falta mención acerca de posibles síntomas de alarma, ya que la práctica diaria nos enseña que es frecuente que los individuos recuperados de una parada cardiaca hayan subestimado, confundido o ignorado señales de su cuerpo premonitorias de un evento fatal. Se debe insistir en la educación acerca de la importancia escuchar al cuerpo y romper la creciente tendencia a aplaudir y ponderar positivamente exigencias desproporcionadas, irreales y peligrosas (“no hay dolor”; “el límite no existe”; “vencer el sufrimiento”).
A la espera de tener los datos publicados del presente trabajo, se pueden extraer las siguientes conclusiones acerca de la posibilidad de mejorar los resultados de la supervivencia de víctimas de parada cardiaca:
- Es necesaria una adecuada enseñanza a la población general y, en particular, a los profesionales vinculados al deporte, tanto de los síntomas de alarma, reconocimiento de la parada cardiaca como de las medidas de actuación.
- La dotación de DEA en todo espacio en el que se practique actividad física, incluidos eventos deportivos (carreras, trails, etc.) es un aspecto fundamental y con resultados consistentemente favorables. Existen aplicaciones móviles que facilitan la accesibilidad a DEA; como ejemplo destaco Ariadna, un app que informa sobre la ubicación del DEA más cercano a partir de un mapa colaborativo que cuenta ya con más de 5.000 DEA geolocalizados a lo largo del territorio español.
- La información procedente de big data (relojes, camisetas, sensores inteligentes) posiblemente nos proporcione información de ayuda para ampliar nuestros conocimientos acerca de causas, mecanismos y tiempo de desarrollo de la parada. Sin embargo, debemos avanzar en el progreso con sensatez y no otorgar a la tecnología nuestra propia capacidad de decisión o actuación (“el pulsómetro no te salva la vida”).
Referencia
Temporal trends in sports-related sudden cardiac death
- Xavier Jouven
- Eur Heart J, Volume 40, Issue Supplement_1, October 2019.
Bibliografía
- Marijon E, Tafflet M, Celermajer DS, et al. Sports-related sudden death in the general population. Circulation. 2011;124:672-68.
- Pre-participation cardiovascular evaluation for athletic participants to prevent sudden death: Position paper from the EHRA and the EACPR, branches of the ESC. Endorsed by APHRS, HRS, and SOLAECE. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(1):41-69.
- Thune Jørstad H. Preparticipation screening-the way forward is smart screening. Neth Heart J. 2018;26(3):120-122.
- Landry CH, Allan KS, Connelly KA, Cunningham K, Morrison LJ, Dorian P, Rescu Investigators. Sudden Cardiac Arrest during Participation in Competitive Sports.N Engl J Med. 2017; 377(20):1943-1953.
