Los individuos que sufren un infarto de miocardio (IM), además de los protocolos de actuación urgente y medidas de cuidado en fase aguda, deben recibir intervenciones adecuadas que promuevan estrategias de prevención de complicaciones, recaídas y secuelas. Esto engloba un asesoramiento completo con vistas a optimizar el tratamiento médico, la educación/modificación conductual (factores de riesgo) y la derivación a programas de rehabilitación cardiaca (RC).
La RC en pacientes con enfermedad coronaria tras un evento agudo o revascularización ha demostrado mejorar el pronóstico y tiene el máximo nivel de recomendación (IC)1. Sin embargo, los porcentajes de derivación, logística, accesibilidad y costes hacen que menos de la mitad de los pacientes candidatos lleguen a ser incluidos en programas de RC. Se han sugerido alternativas al modelo hospitalario de RC, como la rehabilitación domiciliaria o la telerrehabilitación, que podrían ampliar la participación, con una monitorización individual que favorecería un soporte más personalizado. Sin embargo, no existe evidencia fuerte sobre beneficios y seguridad que permitan adoptar estas estrategias de forma generalizada. Las propias guías de práctica clínica incluyen como «lagunas de evidencia»: a) el modelo óptimo de RC para alcanzar grupos de pacientes con acceso/remisión limitada a programas de RC; b) modelos alternativos y coste efectivos de RC para promover una participación global, incluyendo países con economías de rentas baja y media1.
El estudio Yoga-CaRe (Yoga-Based Cardiac Rehabilitation After Acute Myocardial Infarction) representa el intento de buscar una alternativa a la RC en 24 centros de un país de renta baja, como es la India. Los investigadores utilizaron un diseño PROBE para evaluar la eficacia y seguridad de un programa de RC basado en técnicas de yoga (RCY) aplicado a 1.970 pacientes post-IM y comparado con 1.989 pacientes manejados según un programa de educación estándar (EE) tras IM. Se trata del mayor estudio multicéntrico de estas características, realizado con apoyo logístico y estadístico de la CDC, Escuela Londinense de Higiene y Medicina Tropical, la Universidad de Nottingham y el Imperial College de Londres, entre otros, y sin ningún tipo de financiación económica.
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Programas de rehabilitación cardiaca en 2020
El modelo de RCY tenía un diseño muy preciso, en el que se puede destacar:
- Los pacientes eran naïve para la práctica de yoga, ya que uno de los criterios de exclusión era la práctica habitual de yoga.
- Las primeras dos sesiones eran administradas individualmente por monitores experimentados (la primera, durante el ingreso por el episodio índice, antes de ser dado de alta del hospital). Posteriormente, se incorporaban a sesiones grupales distribuidas a lo largo de 3 meses.
- Se animaba al apoyo socio-familiar (invitación a convivientes o cuidadores al acompañamiento durante las sesiones) y al refuerzo domiciliario (guías impresas y DVD con orientaciones para la práctica diaria de yoga en domicilio).
Los pacientes del grupo control recibieron consejo educacional y material impreso antes del alta hospitalaria (visita 1) y en el seguimiento de visitas 2 y 3 (semanas 5 y 12, respectivamente) además del tratamiento estándar, según las pautas de manejo clínico habitual (que, en India, no incluye RC).
La duración de los programas RCY y EE fue de 12 semanas, con un seguimiento medio de los pacientes de 21,6 meses (mínimo 6 meses).
El objetivo primario del estudio fue valorar si la estrategia RCY se asociaba a reducción en el combinado de eventos fatales mayores (mortalidad por todas las causas, IM, ictus, hospitalización cardiovascular urgente) y/o mejoría en la calidad de vida (evaluada por la autopercepción del estado de salud según la escala visual analógica EQ-5D-5L).
No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto al combinado de eventos fatales mayores (6,7% RCY frente al 7,45% EE; p = 0,90). La autopercepción del estado de salud tuvo puntuaciones superiores en el grupo RCY respecto al grupo EE (77 frente a 75,7; diferencia de medias ajustada a favor de RCY: 1,5; intervalo de confianza del 95%: 0,5-2,5; p = 0,002).
En cuanto a los objetivos secundarios:
- Hubo mayor tasa de reincorporación a actividades previas al evento índice a las 12 semanas en el grupo RCY respecto al grupo EE (riesgo relativo [RR] 0,72; intervalo de confianza del 95%: 0,56-0,92; p < 0,001).
- No hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto a la adherencia farmacológica ni cese del hábito tabáquico.
Para la evaluación de seguridad, no se observaron diferencias en cuanto a eventos adversos no cardiacos entre ambos grupos (hospitalización de causa no cardiaca).
Los autores concluyen que la implementación de un programa de RC basado en técnicas de yoga tras un IM es segura y permite favorecer una mayor reincorporación a las actividades previas al episodio agudo, así como mejorar la percepción subjetiva de salud de sus participantes.
No obstante, el estudio no tuvo potencia estadística suficiente para encontrar diferencias en cuanto a eventos cardiovasculares mayores.
Comentario
El estudio Yoga-CaRe se registró como ensayo clínico en 2012, con una duración estimada de 2 años y con uno de los diseños más ambiciosos de los realizados en India en este ámbito hasta entonces2, por la dificultad que entraña protocolizar, coordinar y seguir una muestra de casi 4.000 pacientes distribuidos en 24 centros sanitarios en un país como India, en el que no hay disponibilidad de RC.
La primera evidencia de los resultados de este estudio la tenemos en la reunión de la American Heart Association en Chicago en 2018, en que se presenta como Late Breaking Clinical Trial3. Los autores hacen una justificación para incluir el yoga como alternativa a programas de RC en situaciones donde no haya disponibilidad, sea de acceso limitado, o bien el paciente tenga problemas para desplazarse regularmente a las sesiones.
El diseño del estudio se publica en 2019 en International Journal of Cardiology4, poco después de que el grupo del doctor Naresh Sen (Nueva Delhi, India) captara la atención de la audiencia en el Congreso Europeo de Cardiología (ESC 2019; París) al demostrar que las técnicas de yoga (especialmente el pranayama o respiración guiada) era capaz de mejorar la fracción de eyección y reducir la mortalidad en un grupo de 2.479 pacientes post-IM5.
El artículo fue enviado para su publicación en JACC en noviembre de 2019, y 2 meses después estaba aceptado. El impacto de los resultados y su potencial de aplicación en clínica han merecido la editorial acompañante firmada por los doctores Lavie, Pack y Levine, así como el comentario del propio Valentín Fuster, editor jefe de JACC. La publicación en el número de JACC del 13 de abril, en pleno contexto de crisis sanitaria por la pandemia por coronavirus, refuerza varios de los mensajes relevantes de autores, editores y editor jefe. Como puntos de reflexión, podríamos resumir:
- Los programas de RC precisan ser adaptados según la disponibilidad de medios, contexto geográfico y características del paciente. Aquellos casos en los que no sea posible un modelo de RC hospitalaria convencional pueden beneficiarse de modelos en los que la adaptación respete los focos principales de manejo del paciente (reducción del estrés, trabajo físico, estilos de vida). El yoga respeta este modelo de abordaje (figura 1).
- Los programas de RC basados en técnicas de yoga son seguros, permiten una reincorporación de los pacientes a las actividades habituales previas a su ingreso por IM y mejoran su autopercepción de salud (calidad de vida).
- El doctor Valentín Fuster hace énfasis en la importancia de combinar actividades que unifiquen en la rehabilitación la relación cuerpo-mente; esto es posible gracias a un entrenamiento en respiración guiada y meditación. Con este enfoque, el individuo es capaz de adquirir mayor conocimiento de sí mismo y, por ende, mejor control de conductas de riesgo que, por otros medios, es difícil de abordar. Anota que los resultados no son significativos a nivel estadístico de forma global, pero sí se observa una tendencia, especialmente cuando se analizan los pacientes que mantuvieron una adherencia en más de 10 sesiones de yoga.
- Es posible fomentar el autocuidado y desvincular del ámbito hospitalario ciertas formas de RC (siempre que el riesgo del paciente lo permita). Cabe recordar la implicación de familia/cuidadores en estos programas, además del apoyo con material escrito y audiovisual.
En plena pandemia por coronavirus, es necesario hacer una aproximación hacia formas de medicina que fomenten la descentralización de la asistencia hospitalaria hacia la comunidad, bien con el soporte de la atención primaria o con el desarrollo de herramientas de telemedicina. Esto evitará, por un lado, el colapso sanitario (priorizar las áreas de hospitalización para patologías agudas y graves que precisen atención continuada y/o urgente); y por otro, es necesario limitar la entrada de pacientes vulnerables a infecciones en centros en los que la probabilidad de contagio sea elevada. - Es posible que los resultados en cuanto a reducción de eventos cardiovasculares hayan estado infraestimados: al hacer análisis de subgrupos, sí se observan tendencias y significaciones en función del número de vasos enfermos, presencia o no de diabetes o hipertensión, o para aquellos que asistieron a más de 10 sesiones.
Figura 1. Rehabilitación cardiaca frente a yoga. Ámbitos de actuación. Figura propia.
Referencia
Yoga-Based Cardiac Rehabilitation After Acute Myocardial Infarction: A Randomized Trial
- Dorairaj Prabhakaran, Ambalam M. Chandrasekaran, Kalpana Singh, Bishav Mohan, Kaushik Chattopadhyay, Davinder S. Chadha, Prakash C. Negi, Prabhavathi Bhat, Kanchanahalli S. Sadananda, Vamadevan S. Ajay, Kavita Singh, Pradeep A. Praveen, Raji Devarajan, Dimple Kondal, Divya Soni, Poppy Mallinson, Subhash C. Manchanda, Kushal Madan, Alun D. Hughes, Nishi Chathurvedi, Ian Roberts, Shah Ebrahim, Kolli S. Reddy, Nikhil Tandon, Stuart Pocock, Ambuj Roy, Sanjay Kinra and for the Yoga-CaRe Trial Investigators.
- J Am Coll Cardiol 2020;75:1551-1561.
Bibliografía
- Piepoli M, Hoes A, Agewall S, et al. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2016; 37: 2315-2381.
- http://ctri.nic.in/Clinicaltrials/showallp.php?mid1=3992&EncHid=&userName=Yoga-CaRe
- Effectiveness of a Yoga-Based Cardiac Rehabilitation (yoga-care) Program: A Multi-Centre Randomised Controlled Trial of 4,014 Patients With Acute Myocardial Infarction From India. Late Breaking Session AHA 18. Chicago.
- Chandrasekaran AM, Kinra S, Ajay VS, et al; Yoga-CaRe Trial Team. Effectiveness and cost-effectiveness of a Yoga-based Cardiac Rehabilitation (Yoga-CaRe) program following acute myocardial infarction: Study rationale and design of a multi-center randomized controlled trial. Int J Cardiol. 2019;280:14-18.
- Sen N, Tanwar S, JainA, et al. Does yoga with breathing exercises improve outcomes after STEMI? Poster Session 1: benefits of clinical activity. P630.
