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Deportistas y coronavirus. Regreso a la actividad física

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Recomendaciones publicadas en JAMA Cardiology1 y European Heart Journal2 que recogen unas directrices en las que clasifica a los deportistas según su situación tras la pandemia por la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y su posible reincorporación a la actividad física.

Los numerosos estudios que se están publicando muestran los riesgos de afectación del sistema cardiovascular y lesión cardiaca por COVID-19 asociado con un aumento de la mortalidad. Los niveles séricos elevados de troponina cardiaca (hsTn) y biomarcadores inflamatorios (interleucina-6, ferritina sérica) son típicos en casos de enfermedad grave y mal pronóstico. La alta carga inflamatoria es responsable del desarrollo del síndrome de distrés respiratorio, inflamación vascular y lesión miocárdica, no obstante, hay muchas personas que presentan síntomas leves, incluso ausencia a pesar de estar infectados. Tras una infección activa, el ejercicio intenso puede disminuir la inmunidad, empeorar la infección, aumentar la inflamación, incrementar la necrosis celular, y generar un sustrato miocárdico proarrítmico muy peligroso, por lo que no podemos descartar a los deportistas del posible daño miocárdico, incluso en caso de permanecer asintomáticos. En el momento actual no disponemos de suficientes datos para describir la presentación de miocarditis asociada a COVID-19 clínicamente leve o incluso para predecir su resultado a largo plazo.

Estas recomendaciones forman parte de unos esquemas sencillos y comprensibles donde queda expuesta la situación clínica del deportista, la gravedad de sus síntomas, tiempo para la reanudación de la actividad, así como necesidad de pruebas diagnósticas más exhaustivas. Estas indicaciones son limitadas y sujetas a la evolución de la enfermedad, por lo que no se deben considerar de forma estricta, debiéndose individualizar y valorar presencia de otras afectaciones orgánicas, como pueden ser las limitaciones pulmonares concomitantes que pueden presentar estos pacientes.

Todas aquellas personas recuperadas y preparadas para reanudar el entrenamiento tras las debidas restricciones impuestas por las administraciones deberían realizarse una evaluación cardiovascular clínica cuidadosa en combinación con biomarcadores (hsTn) y pruebas cardiacas (ecocardiograma, cardiorresonancia, prueba de esfuerzo, Holter) según evolución clínica y test iniciales. Debe haber un alto grado de responsabilidad para determinar cuándo los atletas competitivos y las personas altamente activas que han sido infectadas por el SARS-CoA-2 y que han sido dadas de alta, pueden reincorporarse a su actividad deportiva habitual. Hay pocos datos al respecto y por ello la importancia que tienen estas recomendaciones para tomar decisiones adecuadas (tabla 1).

Tabla 1. Decisiones recomendadas según situación del deportista

SITUACION DEL DEPORTISTA

ACTITUD RECOMENDADA

Deportista asintomático con test negativo para COVID-19

Regreso al entrenamiento permitido sin pruebas adicionales (importancia de distanciamiento social, medidas higiénicas).

 

Deportista asintomático positivo para el antígeno COVID-19 (infección activa)

Abstenerse de entrenar durante al menos 2 semanas a partir de la fecha del resultado positivo de la prueba y seguir estrictas pautas de aislamiento.

Si permanece asintomático y sin alteraciones en ECG al final de este periodo: reanudación lenta de la actividad con supervisión médica.

Deportista asintomático con anticuerpos COVID-19 como respuesta a una infección previa

Evaluación similar a la del deportista asintomático con resultados positivos de la prueba COVID-19, considerando pruebas si existen datos de afectación cardiaca.

 

Deportista COVID-19 positivo que desarrolla síntomas leves o moderados, biomarcadores cardiacos y estudios de imagen normales, sin evidencia diagnóstica de miocarditis

Restricción deportiva de al menos 2 a 4 semanas, y tras resolución de los síntomas se deberá realizar examen médico completo (examen físico, ECG en reposo y ejercicio, y ecocardiografía) antes de reanudar actividad deportiva. 

Valorar reanudación gradual del ejercicio, con supervisión. El regreso al deporte será posible en presencia de resultados normales.

 

 

Deportista positivo para COVID-19 sintomático y con sospecha o diagnóstico de miocarditis

Prohibición estricta del deporte durante un período de al menos 3 a 6 meses.

El retorno al entrenamiento será razonable si la función ventricular izquierda y las dimensiones cardiacas se normalizan, ausencia de arritmias (Holter, ergometría), y marcadores séricos de inflamación e insuficiencia cardiaca se normalizan. 

 

 

Todos los pacientes, sean deportistas o no, previamente hospitalizados y gravemente enfermos con COVID-19 representan una cohorte de mayor riesgo. Como puede haber afectación cardiaca (no está clara a fecha actual la presencia de miocarditis), se recomiendan seguir las recomendaciones y guías de las sociedades científicas (ACC/AHA/ESC) como si hubieran sufrido una miocarditis.

En conclusión, actualmente no hay datos específicos disponibles sobre la prevalencia, naturaleza y comportamiento de las enfermedades relacionadas con COVID-19 en individuos deportistas, pero conocemos que los deportistas con miocarditis aguda no complicada y con una recuperación completa (función ventricular izquierda normalizada y ausencia de realce tardío de gadolinio) suelen tener un pronóstico bueno y favorable. Aun así, en los deportistas que se recuperan de COVID-19, incluso sin enfermedades preexistentes, deberemos tener en cuenta el posible desarrollo de complicaciones cardiovasculares a largo plazo (arritmias, trombosis) precisando de un seguimiento cuidadoso.

"Los deportistas con miocarditis aguda no complicada y con una recuperación completa (función ventricular izquierda normalizada y ausencia de realce tardío de gadolinio) suelen tener un pronóstico bueno y favorable", dice @Cardio_delaGuia #BlogSEC Tuitéalo

Comentario

La información de epidemias previas por coronavirus demostró una significativa asociación entre enfermedad cardiovascular subyacente, lesión miocárdica y peores resultados. La actual pandemia por este nuevo coronavirus nos deja patente la capacidad potencial de causar lesión cardiaca (probable miocarditis) incluso en casos leves, aunque su incidencia entre los pacientes no hospitalizados sigue siendo desconocida. Cómo tratar deportistas después de COVID-19 y cómo reintegrarlos de manera segura a la actividad física es complicado de responder en este momento. Lo que sí parece lógico es que, ante ausencia de lesión cardiaca, se podría permitir la reincorporación a las actividades deportivas, sin necesidad de practicar unas exploraciones o pruebas diagnósticas más exhaustivas, aun sin olvidar un seguimiento cuidadoso de los atletas que se recuperan del COVID-19.

.@Cardio_delaGuia: "Ante ausencia de lesión cardiaca, se podría permitir la reincorporación a las actividades deportivas, sin necesidad de practicar unas exploraciones o pruebas diagnósticas más exhaustivas" #BlogSEC Tuitéalo

Los pacientes con infección por coronavirus grave pueden presentar afectación cardiaca, con una incidencia muy variable en las series publicadas, oscilando entre un 7-33%, que contraindicaría totalmente la realización de ejercicio durante esa fase de infección activa. Esta lesión cardiaca aguda, definida como niveles de troponina superiores al percentil 99, anormalidades electrocardiográficas y/o ecocardiográficas, es significativamente mayor en comparación con la prevalencia de aproximadamente 1% en infecciones virales agudas no COVID19. Por lo tanto, hay que considerar la posibilidad de lesión cardiaca entre pacientes no hospitalizados con COVID-19.

Hay grupos poblacionales que asocian una alta morbilidad y mortalidad (cardiopatía previa, diabéticos, obesos, nefrópatas, inmunodeprimidos, ancianos, etc.), así cuando nos centramos en gente joven y con una buena forma física, parece que podemos exagerar y que esta pandemia puede ser para ellos trivial o casi irrelevante. Sin embargo, los deportistas también pueden exponerse a contagio e infectarse y, aunque no pertenecen al grupo de riesgo de COVID-19 grave, muchas personas, equipos y competiciones, se han visto afectados, surgiendo dudas sobre el regreso a los entrenamientos y a la competición, y más aún cuando pueden haber sufrido el contagio. Por ello es importante transmitir información clara y concisa para explicar un regreso prudente a la actividad física tanto en deportistas profesionales como aficionados.

Nos plantean preguntas sobre inicios de entrenamiento, medidas profilácticas, posible transmisión de la enfermedad dentro de los equipos o el efecto potencial del ejercicio intensivo sobre la susceptibilidad a la infección. Debemos recordar que el entrenamiento físico moderado (30-60 minutos/día, 3-5 días por semana) a un 60-80% de la capacidad máxima se asocia con una disminución en el riesgo de infección del tracto respiratorio, mientras que los niveles bajos de actividad física regular parecen estar asociados con un mayor riesgo de infección del tracto respiratorio, mostrándose una asociación en forma “J”. Los deportistas que desarrollan actividades intensas y con cargas de trabajo de entrenamiento de muy alta intensidad, pueden presentar alteraciones inmunes transitorias, inflamación, estrés oxidativo y daño muscular, con un probable aumento del riesgo de enfermedad en períodos de entrenamiento de alta intensidad. Por ello es importante que los deportistas de élite puedan continuar con una preparación de alta intensidad sin que haya un aumento repentino en la carga de entrenamiento (es decir, la relación de la forma “J” parece estabilizarse o se vuelve más “S” en los atletas de élite).

Muchas personas jóvenes con infección por COVID-19 parecen desarrollar una enfermedad relativamente leve y recuperarse casi por completo durante 5-7 días. El mayor riesgo de transmisión durante el entrenamiento es más probable en ciertos entornos donde los deportistas entrenan en grupos, practican deportes de contacto, no respetan las medidas de distanciamiento social o de higiene personal, y utilizan instalaciones comunes como vestuarios. La norma actual de distanciamiento social de entre 1 y 2 metros parece efectiva cuando estás quieto o parado en el interior o cuando estamos en el exterior con poco viento. Ahora bien, cuando una persona está realizando esfuerzo físico las partículas se quedan en el aire y la persona que corre detrás puede estar respirando el llamado “flujo deslizante”. Se está generando una nube de gotas tras ellos que se extiende más de 1,5 metros. Ante estos hallazgos se propone mantener una distancia de al menos 4-5 metros cuando estemos caminando, y de 10 metros al correr o rodar en bicicleta y al menos de 20 metros cuando se va en bicicleta a alta intensidad.

.@Cardio_delaGuia: "El mayor riesgo de transmisión durante el entrenamiento es + probable en entornos donde los deportistas entrenan en grupos, practican deportes de contacto, no respetan medidas de distanciamiento social o de higiene personal" #BlogSEC Tuitéalo

Otro aspecto para valorar en los deportistas, sobre todo de élite, es la suspensión de muchísimas competiciones, cuando estaban llevando programas de entrenamiento específicos, muy duros y sacrificados (2020 era año olímpico), y estas cancelaciones, aplazamientos, restricciones de viaje, centros de capacitación cerrados, han alterado el día a día de todo el mundo de una forma brusca, y en los deportistas, donde la rutina y concentración es esencial, puede haber provocado un importante trastorno. Muchos deportistas de élite se encuentran en una zona de transición de sus carreras, algunos de ellos en el tramo final de ellas, y esta situación ha supuesto un golpe tremendo a sus expectativas. Por ello, es importante mantener estructuras de apoyo para estabilizar la situación que se ha generado con esta pandemia.

En estos dos trabajos se presentan unas directrices sencillas (figura 1) que recomienda la realización de pruebas de troponina de alta sensibilidad y/o estudios cardiacos para todos los deportistas sintomáticos, de tal modo que, si los niveles de troponina son mayores al percentil 99 o un estudio cardiaco es anormal, deberíamos seguir las pautas de regreso a la actividad como si se tratase de una miocarditis, es decir, valorar reinicio de actividad después de 3 a 6 meses, basándonos en resultados de pruebas diagnósticas. En el caso de deportistas con pruebas normales, el algoritmo recomienda una lenta reanudación de la actividad con control y vigilancia para confirmar ausencia de deterioro.

covid 19 retorno deporte

Figura 1. Toma de decisiones en deportistas COVID-19 positivo según síntomas y pruebas diagnósticas.

 

Estamos ante una situación de incertidumbre, desconocimiento ante una enfermedad nueva, con inexperiencia respecto a las complicaciones tras la infección, por lo que las decisiones están sujetas a posibles cambios. La presencia de trombos sistémicos post-COVID está presente en nuestros pacientes, con lo cual se plantea la necesidad de mantener la anticoagulación tras el alta hospitalaria durante un tiempo más prolongado, planteándose periodos mínimos de 1 mes, individualizándose según evolución. Ambos trabajos subrayan la necesidad de realización de pruebas diagnósticas para coronavirus para conocer la situación de la población y evitar la propagación masiva de la infección, estando a la espera de la vacuna más deseada para prevenir la enfermedad.

Referencias

  1. Game Plan for the Resumption of Sport and Exercise After Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection.
    • Phelan D, Kim JH, Chung EH.
    • JAMA Cardiol. Published online May 13,2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.2136
  2. Return to sports after COVID-19 infection: Do we have to worry about myocarditis?
    • Schellhorn P, Klingel K, Burgsthaler C.
    • European Heart Journal, Published May 20,2020. doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa448

Bibliografía

  1. Hull JH, Loosemore M, Schwellnus M. Respiratory health in athletes: facing the COVID-19 challenge. Lancet Respir Med 2020. [published online April 8, 2020]. doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30175-2
  2. Chen P, Mao L, Nassis GP et al. Coronavirus disease (COVID-19): The need to maintain regular physical activity while taking precautions. Journal of Sport and Health Science. March 2020, 9(2):103-104
  3. Jiménez-Pavón D, Carbonell-Baeza A, Lavie CJ. Physical exercise as therapy to fight against the mental and physical consequences of COVID-19 quarantine: Special focus in older people. Prog Cardiovasc Dis 2020 [published online ahead of print, Mar 24, 2020]. doi:10.1016/j.pcad.2020.03.009
  4. Guía de reincorporación a la práctica deportiva en el deporte de competición. Sociedad Española de Medicina del Deporte (SEMED) Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM) Versión 01. Mayo, 2020. http://www.femede.es/documentos/Guia_reincorporacion_deporte-05.pdf
  5. Blocken B, Malizia F, van Druenen T, Marchal T. Towards aerodynamically equivalent COVID19 1.5 m social distancing for walking and running. http://www.urbanphysics.net/Social%20Distancing%20v20_White_Paper.pdf
  6. Monmeneu JV, Dominguez-Mafe E, Andres-Soler J, et al. Subacute perimyocarditis in a young patient with COVID-19 infection. European Heart Journal - Case Reports, 2020 [published online May 23, 2020]. https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytaa157

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