La parada cardiaca extrahospitalaria (PCR-EH) en la que no se consigue la recuperación de la circulación espontánea a pesar de la resucitación convencional es frecuente y conlleva un mal pronóstico. La terapia con oxigenador con membrana extracorpórea (ECMO) añadido a la resucitación cardiopulmonar (RCP-extracorpórea [e-RCP]) se emplea con frecuencia creciente en un intento de mejorar el pronóstico.
En este estudio se analizaron de manera prospectiva 13.191 PCR-EH en la región de París, desde mayo de 2011 hasta enero de 2018. Se hizo una comparación de la supervivencia al alta de la RCP convencional frente a la e-RCP y se identificaron los factores asociados con la supervivencia en pacientes a los que se les proporcionó e-RCP. La supervivencia fue del 8% en los 525 pacientes con e-RCP y el 9% de 12.666 pacientes con RCP convencional. En el análisis multivariable, la e-RCP no estuvo asociada con la supervivencia hospitalaria (odds ratio [OR] 1,3; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,8-2,1); p = 0,24). En la regresión logística condicional con propensity score (incluyendo edad, sexo, ocurrencia en el domicilio, PCR presenciada por testigos, ritmo inicial, tiempo hasta inicio de RCP, duración de la resucitación y recuperación de la circulación espontánea) se encontraron resultados similares (OR 0,8; IC 95%: 0,5-1,3; p = 0,41). En el grupo de e-RCP, los factores asociados con un aumento de supervivencia hospitalaria fueron un ritmo inicial desfibrilable (OR 3,9; IC 95%: 1,5-10,3; p = 0,005), la recuperación transitoria de la circulación espontánea antes del ECMO (OR 2,3; IC 95%: 1,1-4,7; p = 0,03) y la implantación prehospitalaria del ECMO (OR 2,9; IC 95%: 1,5-5,9; p = 0,002).
El 4% de las PCR-EH fueron tratadas con e-RCP, que no estuvo asociada con un aumento de la supervivencia hospitalaria. La implantación precoz del ECMO podría mejorar el pronóstico. El ritmo inicial (desfibrilable) y la recuperación transitoria de la circulación espontánea podrían ayudar a seleccionar los pacientes para e-RCP.
Comentario
La supervivencia de la PCR-EH es muy baja, alrededor del 10%. La PCR refractaria, definida como la ausencia de recuperación de la circulación espontánea pese al soporte vital avanzado, continúa siendo común después de una PCR-EH y conlleva un pronóstico particularmente desfavorable, con daño neurológico irreversible. El soporte con ECMO-VA en el escenario de la PCR podría beneficiar a la perfusión de órganos y potencialmente mejorar el pronóstico, aunque esta técnica requiere experiencia.
En este registro realizado en París, se incluyeron pacientes con PCR-EH y se implantó ECMO a criterio médico, dada la ausencia de guías o recomendaciones explícitas en este contexto. Las contraindicaciones para la implantación de ECMO fueron la presencia de comorbilidades importantes, la PCR-EH no presenciada, asistolia persistente y retraso esperado de RCP a ECMO superior a 100 minutos. En todos los pacientes que recibieron ECMO se realizó una estrategia de control de la temperatura (33-36 ºC durante 24 horas).
En este trabajo se presenta el registro más grande hasta la fecha de pacientes con PCR-EH tratados con e-RCP. En comparación con el grupo de RCP convencional, el grupo de e-RCP tenía varias características asociadas a mejor pronóstico: la edad media era significativamente menor, una proporción significativamente mayor de pacientes recibieron RCP por parte de testigos y tenían un ritmo inicial desfibrilable. En contraposición, las características de la parada fueron más negativas en el grupo de e-RCP, con menos recuperación de la circulación espontánea y una mayor duración de la RCP. A pesar de esto, la supervivencia no fue diferente en los dos grupos de pacientes analizados (RCP convencional frente a e-RCP).
Se pueden identificar algunas características que predijeron la supervivencia en el grupo de e-RCP. El ritmo inicial no desfibrilable se acompañó de un pronóstico particularmente adverso, por lo que la terapia con ECMO en PCR debería reservarse a pacientes con ritmo desfibrilable. Además, presentaron mejor evolución aquellos pacientes que tuvieron una recuperación al menos transitoria de la circulación espontánea antes del implante del dispositivo. Posiblemente un tiempo corto desde la PCR hasta el implante del ECMO sea de gran importancia, ya que los pacientes con un soporte precoz presentan mejor supervivencia en otras series.
Entre las limitaciones del estudio destacan la ausencia de aleatorización, la baja supervivencia global en los pacientes con PCR-EH, que limita la obtención de conclusiones y que no se registraron las complicaciones específicas derivadas del soporte con ECMO. Como señalan los doctores López-Sobrino y Gershlick en el editorial que acompaña al artículo, la presencia de un sesgo de selección podría ser importante en este registro, ya que la e-RCP se realizó en los casos refractarios y con menos recuperación de la circulación espontánea y por tanto existía una importante heterogeneidad en los dos grupos de comparación. La e-RCP ha demostrado ser de utilidad pronóstica en otro contexto como la PCR intrahospitalaria. Por tanto, las conclusiones de este estudio deben interpretarse con cautela. Además, la definición de PCR “refractaria” es importante, porque un tiempo excesivamente corto podría ocasionar implantes innecesarios de ECMO y si es excesivamente prolongado, podría privar a los pacientes del beneficio potencial de esta terapia.
Los resultados de este trabajo sugieren que los pacientes con un ritmo inicial desfibrilable y/o aquellos que logran una recuperación transitoria de la circulación espontánea serían los mejores candidatos para la e-RCP, que debe iniciarse lo antes posible.
Referencia
Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: a registry study
- Bougouin W, Dumas F, Lamhaut L, Marijon E, Carli P, Combes A, Pirracchio R, Aissaoui N, Karam N, Deye N, Sideris G, Beganton F, Jost D, Cariou A, Jouven X, investigators tSDEC.
- European heart journal 2019;41(21):1961-1971.
