Primer metaanálisis realizado para valorar el efecto de los bloqueadores ß-adrenérgicos en la función respiratoria y la supervivencia de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedad cardiovascular (ECV), así como la diferencia entre los efectos de los ßb cardioselectivos y los no cardioselectivos.
En este metaanálisis1 se analizaron cuatro bases de datos, recopilando inicialmente 2.059 estudios, de los cuales un total de 49 trabajos fueron incluidos (670.594 pacientes EPOC); 12 fueron ensayos clínicos aleatorizados y 37 fueron observacionales. Mayoritariamente los pacientes usaban ßbloqueantes (ßb) a diario, incluyendo ßb-cardioselectivos antagonistas del receptor ß1 (metoprolol, bisoprolol, atenolol y nebivolol), y ßb no-cardioselectivos antagonistas de los receptores ß1 y ß2 (carvedilol, labetalol, pindolol, propranolol, nadolol y timolol).
Los principales resultados de este metaanálisis publicado en European Heart Journal quedan reflejados en la figura 1. Los riesgos relativos (RR) de exacerbación de EPOC entre pacientes que no fueron tratados con ßb fueron de 0,77, frente a 0,72 en aquellos tratados con ßb-cardioselectivos y 0,98 en los tratados con ßb-no cardioselectivos (RR < 1 indican que favorece la terapia ßb). Los RR de mortalidad por todas las causas en los no tratados con ßb fueron de 0,70, frente a 0,60 y 0,74 en tratados con ßb-cardioselectivos y ßb no-cardioselectivos, respectivamente. Los pacientes EPOC tratados con ßb cardioselectivos no mostraron diferencias en el efecto ventilatorio después del uso de un agonista en comparación con placebo. La diferencia en el cambio medio del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) fue de 0,06.
Las conclusiones a las que llega este metaanálisis son:
- El uso de ßb en pacientes EPOC no solo es seguro, sino que reduce su mortalidad por todas las causas, así como la mortalidad intrahospitalaria.
- Los ßb cardioselectivos pueden reducir las exacerbaciones de la EPOC.
- Los ßb cardioselectivos no afectan la acción de los broncodilatadores.
- Los ßb reducen el incremento de frecuencia cardiaca causada por los broncodilatadores, que se asocia a aumento de la mortalidad.
- Se recomienda una mayor prescripción de ßb en pacientes EPOC y ECV ante las evidencias aportadas.
Comentario
Interesante metaanálisis sobre un tema al que nos enfrentamos a diario en las consultas de muchas especialidades médicas: el empleo de ßb en pacientes con EPOC, tradicionalmente contraindicados por el riesgo potencial de agravar el broncoespasmo. La EPOC es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en adultos en nuestro medio (tercera causa de muerte a nivel mundial) y su relación con el tabaquismo es innegable. A pesar de las medidas impuestas hace años para abordar su reducción (ley antitabaco 42/2010), se aprecian pocos cambios en su prevalencia, incluso ahora con la presencia del cigarrillo electrónico (probado por casi la mitad de los estudiantes de 14 a 18 años) y el empleo del tabaco de liar, refleja que el problema continúa vigente.
El riesgo de ECV entre los pacientes EPOC es de 2 a 5 veces superior a la población general y estas enfermedades suponen un factor de riesgo para presentar una agudización. La relación con el tabaquismo y la inflamación sistémica es indiscutible, y estas favorecen el desarrollo de aterosclerosis, disfunción endotelial, formación de placa con su posterior ruptura y la consiguiente trombosis, siendo la cardiopatía isquémica la principal causa de muerte entre estos pacientes. La asociación entre insuficiencia cardiaca y EPOC es elevada, estimándose que aproximadamente 1 de cada 3 personas diagnosticadas de insuficiencia cardiaca tienen el diagnóstico de EPOC. Por ende, las principales guías médicas recomiendan el uso de ßb en pacientes con EPOC y ECV, a pesar de lo cual sigue existiendo duda e infrautilización entre muchos médicos.
Este metaanálisis es importante tras la publicación de un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado (BLOCK COPD study)2 publicado en New England Journal of Medicine que no apoyaba el uso de ßb (metoprolol de liberación prolongada) en pacientes con EPOC moderado a grave sin enfermedad cardiaca (únicamente incluyeron hipertensión). Los pacientes tratados con metoprolol tenían más probabilidades de sufrir exacerbaciones graves o muy graves con riesgo de hospitalización que los del grupo placebo.
Los resultados principales de este primer trabajo que analiza el efecto de los ßb sobre la función respiratoria y la supervivencia de los pacientes EPOC y ECV reflejan que, de forma significativa, los ß-bloqueantes (tanto cardioselectivos como no-cardioselectivos) podrían reducir el riesgo de exacerbación y agravamiento de la EPOC. Asimismo, cuando se realizó un análisis en pacientes con insuficiencia cardiaca, los resultados sugieren que el tratamiento con ßb no afectó al empeoramiento de la enfermedad pulmonar.
Los ßb cuando se emplean asociados a un broncodilatador no reducen los índices respiratorios ni disminuyen los efectos de estos fármacos, debido a la distribución de los receptores ß-adrenérgicos. Los ßb cardioselectivos bloquean los adrenoreceptores ß1 en el corazón, evitando los efectos de las catecolaminas (reducen la frecuencia cardiaca, la fuerza de contracción y la demanda miocárdicas). Y no solo por sus efectos cardiacos pueden ayudar a los pacientes EPOC, ya que la administración prolongada de ßb puede reducir la inflamación y secreción de mucosidad pulmonar, disminuyendo la hipersensibilidad de las vías respiratorias e inhibiendo la quimiotaxis de los neutrófilos y los radicales libres de oxígeno; asimismo, reducen la liberación de endotelina-1, importante péptido broncoconstrictor implicado en la exacerbación de la EPOC. Por lo tanto, el uso de ß-bloqueantes en pacientes EPOC puede producir efectos beneficiosos por su actividad antiinflamatoria y protectora bronquial, por lo que no deben estar contraindicados.
Otro dato destacable es el referente a la mortalidad intrahospitalaria. Cinco estudios con 108.459 pacientes que comparaban sujetos con EPOC tratados con y sin ßb concluían que el riesgo de mortalidad intrahospitalaria fue menor en aquellos tratados con ßb. En relación con la mortalidad por todas las causas, tanto los pacientes con EPOC tratados con ßb cardioselectivos como no-cardioselectivos, reducían el riesgo de mortalidad en comparación con aquellos no tratados con ßb, destacando dos análisis de subgrupos (pacientes con infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca) que evidenciaron resultados muy significativamente a favor del empleo de ßb, inclusive en periodos de seguimiento prolongados (menos de 1 año, 1-3 años y más de 3 años).
Referente a la frecuencia cardiaca (FC), indudablemente se comprobó que la frecuencia promedio en aquellos tratados con ßb era significativamente menor. Una elevada FC puede afectar al flujo coronario, disminuyendo el consumo de oxígeno y condicionando isquemia miocárdica. Los pacientes EPOC suelen precisar fármacos agonistas de receptores ß-adrenérgicos (agentes simpaticomiméticos), que condicionan un incremento de FC y aumento de arritmias (aproximadamente un 40% de los pacientes EPOC desarrollan taquicardia, incluso sin cardiopatía previa), causa habitual de suspensión y retirada de estos fármacos broncodilatadores. Por ello el empleo de ßb podría aliviar este efecto secundario, aconsejándose el empleo combinado de ambos.
Podemos concluir subrayando que la enfermedad cardiovascular es una causa frecuente de muerte en personas con EPOC, y que sus síntomas se pueden reducir con la mejoría de la función cardiaca secundaria al empleo de los ßb, que han demostrado en múltiples estudios que se asocian a una importante mejoría del pronóstico en pacientes con ECV. Se destaca el hecho de que los ßb no-cardioselectivos no deberían estar contraindicados en pacientes EPOC. El uso de ßbloqueantes en pacientes EPOC no solo es seguro, sino que reduce su mortalidad por todas las causas, así como la mortalidad intrahospitalaria. El dilema del uso de betabloqueantes en cardiópatas con EPOC parece estar ya resuelto.
Referencias
- Yan-Li Yang, Zi-Jian Xiang, Jing-Hua Yang, Wen-Jie Wang, Zhi-Chun Xu, Ruo-Lan Xiang.
- European Heart Journal (2020) 00, 1–8 doi:10.1093/eurheartj/ehaa793.
Metoprolol for the prevention of acute exacerbations of COPD
- Dransfield MT, Voelker H, Bhatt SP et al.
- N Engl J Med. 2019;381(24):2304-2314.
