Los pacientes con enfermedad renal diabética tienen un riesgo de comorbilidad muy elevado, tanto a nivel cardiovascular como por progresión de la nefropatía y necesidad de terapia renal sustitutiva. Pese al conjunto de tratamientos clásicos (control tensional y glucémico, estatinas, bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, etc.), el riesgo residual persiste elevado.
Recientemente han llegado a la práctica clínica nuevos fármacos antidiabéticos, en concreto inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y activadores del receptor del péptido similar al glucagón 1 (arGLP1). Estos fármacos tienen un impacto significativo en la reducción del riesgo cardiovascular y renal de esta población, independiente de su papel en el control glucémico, que ha supuesto un cambio en el paradigma de su enfoque global. Esta declaración de la American Heart Association (AHA) repasa la evidencia fisiopatológica y clínica que justifica el uso extendido de los nuevos fármacos, y propone un modelo integrado de manejo entre los diferentes especialistas involucrados en el tratamiento de estos pacientes.
Comentario
Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y diabetes mellitus (DM) tienen un riesgo alto o muy alto de desarrollar eventos cardiovasculares, y de progresar en su nefropatía hasta necesitar terapia renal sustitutiva. Incluso cuando se optimiza el control glucémico y tensional, y se prescriben adecuadamente estatinas y bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (BSRAA), el riesgo residual es muy elevado. En los últimos años, tenemos evidencia creciente de que el uso de nuevos agentes antidiabéticos puede disminuir sustancialmente este riesgo, tanto con los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT2) como con los activadores del receptor del péptido similar al glucagón-1 (arGLP1). La AHA ha realizado una búsqueda sistemática de esta evidencia para realizar un posicionamiento al respecto.
En el caso de los iSGLT2, los beneficios cardiovasculares se han demostrado en los diferentes ensayos clínicos pivotales para todos los fármacos de la clase, hasta el punto de que la Food and Drug Administration ha aprobado indicaciones de protección cardiovascular independientes del control glucémico. La reducción de los diferentes eventos cardiovasculares compuestos es consistente en torno al 30%, aunque empagliflozina es el único que disminuye significativamente la mortalidad cardiovascular. De los distintos objetivos individuales, el que más se reduce es la insuficiencia cardiaca (IC). Cabe destacar que el ensayo DAPA-HF demostró el beneficio de dapagliflozina sobre IC también en pacientes no diabéticos.
En cuanto a los beneficios renales, estos fármacos también han demostrado de forma constante un enlentecimiento de la pérdida de función renal. Los mecanismos fisiopatológicos son diversos y aún están en estudio. El impacto es variable con base en el grado de ERC en el momento de inclusión en los diferentes ensayos: más leve en los pivotales, moderado a grave en ensayos como CREDENCE o DAPA-CKD. Este último demostró también la eficacia renal de dapagliflozina en pacientes con ERC sin diabetes. En base a varios subanálisis, los beneficios cardiovasculares y renales parecen mayores en pacientes de más riesgo, pero se mantienen para los diferentes grados de filtrado glomerular y albuminuria, y tanto en prevención primaria como secundaria. Los resultados de estos estudios han llevado a cambios en las fichas técnicas en cuanto al grado de ERC en los que se puede prescribir estos fármacos, y hasta cuándo se puede mantener su uso. Hay que remarcar que las ventajas cardiorrenales son independientes tanto del control metabólico como de la dosis de los fármacos. Asimismo, estos tratamientos son bastante seguros, con eventos adversos importantes infrecuentes que no aumentan en pacientes con ERC.
Los arGLP2 también presentan un perfil cardioprotector muy interesante, que se mantiene en pacientes con ERC. En este caso, los beneficios parecen más enfocados a los eventos cardiovasculares ateroscleróticos. Tienen además otras ventajas, como su posible uso hasta estadios avanzados de ERC, o su mayor impacto glucémico y ponderal. En cuanto a los beneficios renales, son más heterogéneos que en el caso de los iSGLT2. Solo liraglutide y semaglutide subcutáneo han presentado ensayos con resultados positivos, y estos se relacionan más con un menor número de pacientes que desarrollan proteinuria de alto grado que con el enlentecimiento de la progresión renal. Sin embargo, su perfil de seguridad y su rol cardioprotector los convierten en un tratamiento de primera línea en los pacientes diabéticos con ERC.
Pese a sus probados beneficios, la penetración de estos tratamientos en la práctica clínica habitual es limitada, especialmente en los pacientes de mayor riesgo como los nefrópatas, quizá por su alta complejidad. En este sentido, el comité de la AHA propone crear equipos multidisciplinares con cardiólogos, nefrólogos, endocrinólogos y médicos de atención primaria. Con protocolos específicos que enfaticen el cribado frecuente y el diagnóstico precoz de la ERC, y la adecuada valoración del grado y tipo de riesgo cardiovascular, se podrá seleccionar mejor a los pacientes que sean mejores candidatos para el tratamiento con iSGLT2, arGLP1, o ambos. Finalmente, un cuidado integral del paciente permitirá aumentar la seguridad de los tratamientos para maximizar su adherencia y potenciar sus beneficios.
Referencia
- Janani Rangaswami, Vivek Bhalla, Ian H de Boer, Alexander Staruschenko, Johanna A Sharp, Radhika Rajgopal Singh, Kevin Bryan Lo, Katherine Tuttle, Muthiah Vaduganathan, Hector Ventura, Peter A McCullough, American Heart Association Council on the Kidney in Cardiovascular Disease; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; and Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health.
- Circulation. 2020; 142: e265-e286.
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