Los avances en las terapias del cáncer han mejorado de forma significativa la supervivencia de pacientes oncológicos en los últimos 40 años. Con ello, los efectos adversos cardiovasculares de las terapias oncológicas se han vuelto cada vez más frecuentes con impacto en la morbimortalidad cardiovascular en esta población, lo que ha llevado al desarrollo de unidades de cardio-oncología dedicadas específicamente al manejo de estos pacientes.
La imagen cardiovascular y dentro de ella, la resonancia magnética cardiaca (RMC), tiene cada vez más un papel fundamental para la toma de decisiones en este complejo escenario. En esta revisión se discute de forma profunda el papel actual y potencial que tiene la RMC tanto a nivel de investigación como en el manejo en la práctica clínica de pacientes oncológicos.
Comentario
Los adultos supervivientes a un cáncer tienen un elevado riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular en los años posteriores al diagnóstico oncológico, estando lo previo, según los estudios, en relación con el régimen terapéutico oncológico utilizado. Por ello, surge la necesidad de unidades específicas de cardio-oncología, con la finalidad de mejorar el pronóstico desde ambos puntos de vista, cardiológico y oncológico, en estos pacientes. El manejo y estudio puede dividirse en cuatro grandes campos: estratificación de riesgo previo al tratamiento oncológico, diagnóstico y monitorización de cardiotoxicidad durante la terapia oncológica, detección de los efectos tardíos tras completar el tratamiento, y evaluar/monitorizar el posible desarrollo de masas cardiacas y otras patologías cardiacas asociadas.
La elección de la técnica de imagen utilizada en este campo dependerá de la disponibilidad y experiencia de cada centro, siendo la ecocardiografía la piedra angular en este escenario por su accesibilidad e inocuidad. Recomendándose para la detección de cardiotoxicidad y seguimiento, utilizar una misma modalidad de imagen, preferentemente aquella que tenga mayor reproducibilidad y sensibilidad para su detección temprana. La RMC con base en estos principios, se encuentra bien posicionada en vistas a la capacidad simultánea en el mismo estudio en la valoración de la función ventricular, caracterización tisular, y en caso de necesidad la evaluación de perfusión miocárdica tras estrés farmacológico para detección de cardiopatía isquémica.
En el caso de la estratificación de riesgo, la RMC se encuentra recomendada en aquellos con pobre ventana acústica, enfermedad cardiovascular previa compleja o cuando se considere de utilidad la RMC de estrés. Para la detección de cardiotoxicidad durante la terapia, definida actualmente como una caída de fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) mayor del 10% o a valores mayores del 50%, la RMC tiene grandes ventajas respecto a otras técnicas de imagen: ausencia de limitación de ventana acústica, alta reproducibilidad en la medición de FEVI, ausencia de radiación y posibilidad en el mismo estudio de valorar estructura cardiaca, función, deformación miocárdica, caracterización tisular, descarte de cardiopatía isquémica y patología pericárdica/cardiaca asociada.
La evidencia a favor del uso de protocolos rápidos sin contraste con RMC para la monitorización de cardiotoxicidad se encuentra en crecimiento continuo, convirtiéndola en una estrategia costo-efectiva y prometedora en pacientes de alto riesgo, y/o aquellos con mala ventana ecocardiográfica.
Bien es conocida, que la FEVI es un marcador relativamente tardío para el diagnóstico de disfunción miocárdica. En búsqueda de precocidad y anticipación al daño miocárdico en este contexto, a nivel de ecocardiografía se ha utilizado el parámetro de deformación miocárdica strain speckle-tracking (reducción de valor relativo > 15%, strain longitudinal global). La RMC, sin limitación de ventana acústica, resulta prometedora en este aspecto, y si bien existen diversas técnicas para su valoración, parecen ser el feature-tracking a través de secuencias clásicas cine SSFP y las secuencias fast-SENC las mejores posicionadas para su aplicación, por el momento a nivel de investigación.
A nivel fisiopatológico la cardiotoxicidad inducida por antraciclinas se estima secundaria a apoptosis miocárdica y atrofia, con fibrosis miocárdica secundaria. La caracterización tisular utilizando secuencias potenciadas en T2 (STIR, short-tau-inversion recovery) y secuencias de mapeo T2 para valoración de edema, así como la evaluación de fibrosis difusa mediante mapeo T1 previo-posterior al contraste, y con ello el volumen extracelular (VEC) han sido validadas en los últimos años para este fin. Recientemente, se ha demostrado en animales, que el tratamiento con antraciclinas eleva los valores de mapa T2 con correlación histológica, antes de objetivar alteraciones en valores mapa T1, VEC o función ventricular. En aquellos en los que se realizó una detención temprana del tratamiento oncológico tras la detección del aumento de mapa T2, no existió un cambio en los valores de T1, VEC o FEVI. Mientras que en los que se continuó tratamiento con antraciclinas se presenció una caída de FEVI, aumento de T1 y VEC, con hallazgos histológico de fibrosis. Por lo que, en base a lo previo, se plantea las secuencias de mapeo T2 (elevación de sus valores) como un marcador temprano de cardiotoxicidad por antraciclinas en un estadio donde el daño miocárdico continúa siendo reversible.
Mientras que el realce tardío de gadolinio aporta información pronóstica en gran variedad de enfermedades cardiovasculares, no es comúnmente objetivada en miocardiopatía relacionada a tratamiento oncológico donde la histología confirma la presencia de fibrosis difusa más que fibrosis focal, lo que apoyaría la implementación de protocolos rápidos sin contraste con RMC. Por otro lado, la masa ventricular izquierda cae tras la administración de antraciclinas, y por tanto, representa un marcador de riesgo adicional de cardiotoxicidad, con una relación inversamente proporcional entre la masa ventricular izquierda indexada y la dosis de antraciclinas administrada, asociado a mayor eventos cardiovasculares en este grupo de pacientes.
Al mismo tiempo, en la revisión se destaca de forma específica otras patologías cardiovasculares asociadas en el contexto de administración de tratamiento oncológico: miocarditis, miocardiopatía tako-tsubo, cardiopatía isquémica, patología pericárdica o enfermedad valvular cardiaca. Finalmente, se destaca el importante papel de la RMC en el diagnóstico de patologías como miocardiopatía infiltrativa o masas cardiacas, en pacientes oncológicos, con una capacidad determinante en el diagnóstico y tratamiento consecuente.
La RMC es una excelente técnica de imagen cardiaca en pacientes bajo tratamiento oncológico. En el momento actual, su aplicación en práctica clínica principalmente en pacientes de alto riesgo de desarrollo de cardiotoxicidad y/o aquellos donde la ventana ecocardiográfica representa un reto para el operador, que como bien sabemos los que nos dedicamos a la imagen cardiaca, son frecuentes en el día a día. Por tanto, la RMC, probablemente mediante protocolos rápidos de adquisición sin contraste, con técnicas de mapeo T1-T2 se generalicen cada vez más en nuestras unidades de cardio-oncología para la toma de decisiones en el manejo clínico de esta población.
Referencia
Role of cardiovascular magnetic resonance imaging in cardio-oncology
- Christopher E.D. Saunderson, Sven Plein, and Charlotte H. Manisty.
- Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021;22:383-396. doi: 10.1093/ehjci/jeaa345.
