En la actualidad, disponemos de opciones limitadas para el tratamiento invasivo de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH) obstructiva que persisten sintomáticos o con gradientes muy elevados a pesar del tratamiento médico óptimo. El desarrollo de nuevas técnicas es una necesidad creciente, dado el aumento de los casos diagnosticados en nuestro medio.
La ablación septal por radiofrecuencia (ASRF) es una técnica novedosa, descrita en los últimos años como una alternativa percutánea en el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, los reportes con esta técnica se limitaban a estudios preliminares o pequeñas series de casos. El presente trabajo constituye primer reporte de una importante cohorte de pacientes tratados con esta técnica, permitiendo extraer datos de eficacia y seguridad.
Se trata de un estudio observacional prospectivo donde se reportan los datos de un centro chino de tercer nivel en el que, entre los años 2016 y 2020, se llevaron a cabo 200 ASRF como tratamiento para la MCH obstructiva con síntomas, a pesar de recibir el tratamiento médico óptimo. El centro contaba con un protocolo donde todos lo pacientes con MCH obstructiva que cumplían los criterios de inclusión eran evaluados por un equipo especializado y seleccionaban la terapia de reducción septal más idónea, entre las que se ofrecía la ASRF.
El objetivo principal del estudio fue analizar la seguridad del procedimiento a medio y corto plazo, así como describir la eficacia clínica en las primeras semanas tras la intervención.
Los pacientes incluidos presentaron una edad media de 46,9 ± 14 años y el 62,5% eran varones. Tras los primeros 30 días, la tasa de eventos adversos mayores resultó del 10, 5%, entre las que destacan 2 muertes intrahospitalarias y 12 casos de derrame pericárdico que requirió evacuación. No se detectaron eventos isquémicos ni hemorrágicos y la tasa de pacientes que requirieron del implante de un marcapasos fue nula. Tras un seguimiento de 19 (6-50) meses, se objetivó una reducción del grosor septal de 24,0 ± 5,1 a 17,3 ± 4,4 (p < 0,001) y de los gradientes del tracto de salida de 79,0 ± 53,0 a 14,0 ± 24,0 mmHg. Al final del seguimiento, el 96% de los pacientes se encontraban en clase funcional I de la escala de la New York Heart Association.
Comentario
Asistimos a una revolución en el tratamiento de los pacientes con MCH obstructiva, en la que a los avances en diagnóstico de la enfermedad y estratificación del riesgo de muerte súbita debemos sumar la aparición de terapias específicas contra los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad, como es el caso de los inhibidores de la miosina.
Sin embargo, es importante reseñar que a pesar de estas innovaciones, existe un porcentaje significativo de los pacientes que no podrán beneficiarse de estas novedosas terapias o que, a pesar de ellas, persistan con síntomas refractarios. En estos casos, las técnicas de reducción septal resultan de especial interés. Sin embargo, las más empleadas en la actualidad –la miectomía quirúrgica septal y la ablación percutánea con etanol– presentan limitaciones técnicas que oscurecen su demostrada eficacia. En este sentido, el desarrollo de nuevas técnicas resulta una de una necesidad imperiosa en el manejo intervencionista de estos pacientes.
En este artículo, los autores describen sus resultados iniciales con una técnica novedosa, como es la ASRF. De forma esquemática, el procedimiento consiste en el avance, mediante un abordaje transapical, de un catéter de ablación que utiliza radiofrecuencia como energía terapéutica hasta la región de mayor hipertrofia, donde se profundiza en el miocardio desde el ápex para ejecutar entonces la ablación. Tal y como se describe en el artículo, se realiza con anestesia general y con control ecocardiográfico transtorácico que permita localizar la región a ablacionar y evitar la punción de los vasos epicárdicos. Se recomienda al lector interesado que visualice las figuras y el vídeo del artículo para una mejor conceptualización del procedimiento.
Los pacientes eran seleccionados tras una valoración inicial sistemática en la que se decidía el manejo terapéutico óptimo para ellos. Se incluyeron todos los casos de MCH obstructiva que se diagnosticaron en el centro investigador a lo largo de 4 años. Resulta llamativo que de un total de 1.314 pacientes con miocardiopatía hipertrófica, de los cuales 457 presentaban un fenotipo de MCH obstructiva con gradientes (basales o de esfuerzo) > 50 mmHg, aproximadamente el 50% fueran directamente excluidos por no recibir un tratamiento óptimo, no siendo reevaluados a posteriori. También resulta llamativa la baja proporción de pacientes dirigidos a otras opciones de reducción septal más establecidas (40 casos).
Las características de los 200 casos que finalmente se sometieron a ASRF representan un fenotipo de paciente con una cardiopatía grave (grosor medio del tabique de 24 mm; gradiente dinámico medio de 79 mmHg en reposo y 127 mmHg con el estrés) y con una muy elevada carga sintomática (71% NYHA III/IV; 40% con síncopes o presíncopes; 97% con dolor torácico). De forma llamativa, en el estudio genético –realizado en la mayoría de los casos– se encontró una mutación patogénica o probablemente patogénica en el 46% de los pacientes, siendo el gen más frecuentemente afecto MYH7, lo que podría justificar en parte el fenotipo grave de la muestra.
En lo relativo a los datos reportados del procedimiento, cabe considerar dos aspectos fundamentales:
- Eficacia: la técnica presentó una eficacia muy elevada, tanto por criterios técnicos (reducción marcada de grosor ventricular y de gradiente dinámico) como clínica (más del 95% en clase NYHA I/II y mejoría significativa en el test de los 6 minutos y del tiempo de ejercicio).
- Seguridad: aunque el cómputo total de eventos mayores reportado no es despreciable (10%, incluyendo 2 exitus intrahospitalarios), es importante mencionar que la mayoría de los eventos adversos fueron derivados de la presencia de un derrame pericárdico grave que requirió de evacuación. En este sentido, los autores mencionan que la incidencia de esta complicación cayó de forma drástica tras un ajuste de los parámetros de ablación principalmente una reducción de energía– con lo que no se produjo ningún caso de esta complicación en los últimos 120 casos de la cohorte. Por otro lado, resulta muy llamativa la baja incidencia de trastornos de la conducción (5% con nuevo bloqueo de rama y ningún caso de implante de marcapasos).
En resumen, hablamos de una técnica que a priori impresiona de resultar más compleja técnicamente que otras alternativas percutáneas como la ablación septal con alcohol pero que salva algunos de los inconvenientes importantes de esta, como son la necesidad de una anatomía vascular favorable o la elevada tasa de alteraciones de la conducción que requieren de implante de marcapasos. Esto la convierte en una técnica prometedora con una elevada aplicabilidad clínica, que permite complementar a la ablación con alcohol en el manejo percutáneo de los pacientes con MCH obstructiva.
Con la esperable expansión de la misma y las mejoras técnicas asociadas, resulta imperiosa la aparición de nuevos reportes y trabajos que permitan comparar la ASRF con las demás técnicas de reducción septal.
La suma de las mejoras clínicas, farmacológicas e intervencionistas abre un horizonte esperanzador en el devenir de los pacientes con MCH obstructiva.
Referencia
- Mengyao Zhou, Shengjun Ta, Rebecca T. Hahn, David H. Hsi, Martin B. Leon, Rui Hu, Jun Zhang, Lei Zuo, Jing Li, Jing Wang, Bo Wang, Xiaoli Zhu, Jiani Liu, Yupeng Han, Xiaojuan Li, Bo Xu, Lei Zhang, Lihong Hou, Chao Han, Jincheng Liu, Liwen Liu.
- JAMA Cardiol. 2022;10.1001/jamacardio.2022.0259. doi:10.1001/jamacardio.2022.0259.
