Los estudios de cribado de fibrilación auricular (FA) no han logrado demostrar una reducción significativa del riesgo de ictus. Sin embargo, su impacto en la gravedad de los ictus y la importancia en pacientes que ya han sufrido un ictus previo no han sido analizados.
En 2021 se publicó en Lancet el estudio LOOP, dirigido a dilucidar si el uso de Holter subcutáneo para el diagnóstico (y tratamiento con anticoagulación) de FA en pacientes con riesgo de ictus puede reducir la incidencia de ictus en el seguimiento.
Es un estudio aleatorizado realizado en 4 centros de Dinamarca, que incluyó a pacientes sin diagnóstico previo de FA, con una edad de entre 70 y 90 años y con al menos un factor de riesgo adicional de ictus (hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca o ictus previo). Se aleatorizaron 6.004 pacientes en una relación 1:3 a Holter implantable (utilizaron el LINQ de Medtronic) frente a seguimiento convencional. En los pacientes diagnosticados de FA (con episodios de ≥ 6 minutos en el caso de detección en Holter) se indicó anticoagulación. El objetivo primario fue el tiempo hasta el primer ictus en el seguimiento o embolismo arterial sistémico. Seguimiento medio > 5 años (65 meses); no hubo pérdidas en el seguimiento. Si bien se diagnosticó más FA en los pacientes monitorizados con holter subcutáneo (31,8% frente al 12,2%), y esto llevó a anticoagular más (29,7% frente al 13,1%), esta estrategia no llevó a una reducción estadísticamente significativa del objetivo primario, que apareció en el 4,5% de los pacientes en el grupo de Holter sc frente al 5,6% en el grupo de seguimiento convencional (HR 0,8; p = 0,11). Tampoco se observaron diferencias significativas en la incidencia de sangrado mayor entre ambos grupos.
Basándose en ese mismo estudio, se publica ahora un subanálisis focalizado en dos aspectos:
- Analizar las características de los ictus que ocurrieron en el seguimiento (se registraron 315 ictus). Se estudian criterios de gravedad del ictus al ingreso (escala NIHSS), duración del ingreso, necesidad de soporte al alta, gravedad de las secuelas a los 30 días del alta (escala de Rankin modificada, mRS) y etiología del ictus (criterios de la clasificación TOAST). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en estos parámetros entre ambos grupos. Sí se describe que aunque globalmente más de un tercio de los ictus fueron graves o letales (mRS a los 30 días del alta ≥ 3), se observó una tendencia hacia una menor tasa de ictus graves con la estrategia de monitorización exhaustiva (no estadísticamente significativa: 0,30 de ictus graves por cada 100 personas-año en el grupo de Holter sc frente a 0,43 en el grupo control; HR 0,69; IC 95%: 0,44-1,09; p = 0,11).
- Valorar la importancia de haber sufrido un ictus previo en cuanto a la repercusión de realizar una estrategia de monitorización más o menos exhaustiva. Se llevó a cabo un análisis exploratorio amplio por subgrupos y se focaliza en función de si los pacientes en el momento de la inclusión habían presentado o no un ictus previo. Se describe que la estrategia de monitorización exhaustiva (con Holter sc) podría tener un efecto en la disminución de la incidencia de ictus en pacientes que NO habían tenido un ictus previo (HR 0,68; IC 95% 0,48-0,97; p = 0,04), mientras que no se observan datos de beneficio si se aplica la estrategia de monitorización con Holter sc en pacientes con antecedentes de ictus.
Finalmente, y en consonancia con lo descrito también en trabajos previos, se observa que aunque la mayoría de los ictus fueron isquémicos (83% en el grupo de Holter sc y 87% en el grupo de seguimiento convencional), y la causa más frecuente fue enfermedad de pequeño vaso (que constituyó el 40%, mientras que el 14% se atribuyeron a origen cardioembólico y el 25% de origen indeterminado), el pronóstico del ictus fue peor en los pacientes con diagnóstico de FA (mediana mRS de 3 en los pacientes con FA (1-6) frente a 2 (0-3) en los pacientes sin diagnóstico de FA).
Comentario
El ictus es una causa muy importante de morbimortalidad y la FA es uno de los factores principales (y con frecuencia infradiagnosticado) de ictus. Además, se ha demostrado en múltiples estudios que la monitorización cardiaca prolongada (mediante diversos tipos de sistemas) permite aumentar drásticamente la tasa de detección de fibrilación auricular en pacientes que ya han sufrido un ictus o un accidente isquémico transitorio (AIT). Pero faltaba ir un paso más allá, demostrar si más allá del diagnóstico por el diagnóstico, el tratamiento con anticoagulación de la FA detectada de esa forma ayuda a reducir la recurrencia de eventos en el seguimiento (e idealmente, a mejorar la supervivencia).
Pues bien, el estudio LOOP nos demostró que el silogismo "hallazgo de FA de cualquier manera y en cualquier circunstancia = anticoagulación" no implica directamente que mejoremos el pronóstico de los pacientes, incluso tratándose de una población seleccionada con mayor riesgo de ictus que la población general (70-90 años y al menos un factor de riesgo: hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca o ictus previo).
El subanálisis del LOOP aquí presentado tampoco observó claras diferencias entre ambos grupos (Holter implantable frente a seguimiento convencional) en cuanto a etiología o gravedad de los ictus que fueron apareciendo en el seguimiento. Paradójicamente, y quién sabe si por un efecto real que en un futuro se pueda replicar en sucesivos estudios, o bien por los designios a los que nos puede llevar la estadística cuando se realizan análisis exploratorios con decenas de comparaciones de forma consecutiva, los pacientes que podrían beneficiarse de una estrategia de monitorización más exhaustiva parecen ser los pacientes que no habían sufrido un ictus previo.
Sin embargo, pese a estos resultados aparentemente desalentadores, hay varios mensajes que podemos sacar de estudios como el aquí mencionado:
- Posiblemente el problema no sea la técnica de cribado utilizada, ni el tipo de pacientes a los que se somete a dicho cribado. El estudio LOOP utilizó el punto de corte de registro de al menos 6 minutos en el Holter subcutáneo para considerar el diagnóstico de FA y a continuación indicar el tratamiento anticoagulante. En los últimos años, y muy especialmente a partir de los resultados del ASSERT, se tiene cada vez más en cuenta el concepto de carga de FA. Seguramente el mayor condicionante de los resultados de estudios como el aquí descrito es que por el momento carecemos de un punto de corte claro para poder determinar cuál es la carga de FA que puede aumentar de forma significativa el riesgo de ictus.
- Además de la carga de FA, se deberán considerar los factores de riesgo concomitantes para tomar la decisión de anticoagular o no. Los puntos de corte con los sistemas tradicionales de diagnóstico de la FA quedaban bastante claros de forma general con escalas como el CHAD2DS2-VASc. Sin embargo, ahora que la tecnología nos brinda la posibilidad de disponer de múltiples sistemas de monitorización (Holter subcutáneo, dispositivos intracardiacos, camisetas y relojes inteligentes, etc.) capaces de diagnosticar una suerte de FA "ultrasensible", carecemos aún de unos puntos de corte claramente definidos que nos permitan balancear perfectamente la carga de esa FA "ultrasensible", con los factores de riesgo isquémico, datos de atriopatía (ECG, imagen, parámetros bioquímicos) y los factores de riesgo hemorrágicos, para poder tomar así una decisión personalizada sobre la indicación de la anticoagulación.
Y como mensaje final, hemos de tener en cuenta que el término seguimiento convencional no es sinónimo de ausencia de seguimiento. En este estudio, realizado en 4 centros de Dinamarca, se diagnosticó FA en el 12,2% de los pacientes sometidos a seguimiento convencional. Además, en el trabajo principal del LOOP se describe, nuevamente en un análisis por subgrupos, que los pacientes con hipertensión no bien controlada podrían beneficiarse de la estrategia de monitorización más agresiva (con Holter subcutáneo). Por tanto, es posible que ese mismo resultado beneficioso (o incluso superior) se pudiese lograr haciendo que los factores de riesgo clásicos, como la propia hipertensión, estuviesen correctamente controlados. Quizás sean estas nuevas pruebas de apoyo a la imperiosa necesidad de disponer (y mantener) de un sistema adecuado de atención primaria, que tan vilipendiada se encuentra en nuestros tiempos.
Referencia
- Diederichsen, S. Z., Frederiksen, K. S., Xing, L. Y., Haugan, K. J., Højberg, S., Brandes, A., Graff, C., Olesen, M. S., Krieger, D., Køber, L., Svendsen, J. H.
- JAMA Neurol. 2022 Aug 29; e223031. doi: 10.1001/jamaneurol.2022.3031.
