El implante de prótesis aórtica percutánea (TAVI) ha demostrado mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con estenosis aórtica grave. Cada día son más los pacientes que se benefician de esta técnica, habiendo aumentado su edad media y comorbilidades, así como la prevalencia de fragilidad. Los pacientes frágiles tienen una expectativa vital limitada y es de sobra conocido el efecto negativo de los ingresos hospitalarios sobre su calidad de vida.
El objetivo de este trabajo fue investigar el impacto de la fragilidad sobre los eventos durante el primer año tras el implante de TAVI. Se analizaron los datos del registro poblacional danés, incluyéndose todos los pacientes sometidos a implante de TAVI entre 2008 y 2020. Para el análisis se excluyeron aquellos pacientes que fallecieron durante el ingreso peri-implante, quedando un total de 5.971 pacientes con una edad media de 81 años. Se estimó la fragilidad con el score de riesgo Hospital Frailty que asigna una puntuación en función de los diagnósticos codificados. Se establecieron tres categorías: bajo riesgo de fragilidad < 5 puntos (57,6%), riesgo intermedio de fragilidad 5-10 puntos (38,1%) y alto riesgo ≥ 15 puntos (4,5%), considerándose frágiles todos aquellos con ≥ 5 puntos.
Los pacientes frágiles fueron con mayor frecuencia mujeres, presentando una mayor comorbilidad (insuficiencia cardiaca 24,1% en el grupo de bajo riesgo frente al 42,8% en el grupo de alto riesgo de fragilidad, ictus 7,2% frente al 34,2% y enfermedad renal crónica 4,5% frente al 29,2%). Solo uno de cada cuatro pacientes (26,1%) del grupo frágil no ingresó durante el primer año tras el implante de TAVI, estando el 26,4% de estos ingresado durante más de 15 días. El 15,6% de los pacientes frágiles fallecieron durante el primer año. En el grupo de pacientes sin fragilidad, el 50,5% no ingresó, solo el 10,8% tuvo un ingreso de más de 15 días y el 5,8% falleció en el primer año. Estas diferencias se mantuvieron tras ajustar el modelo por variables como la edad, el sexo o las comorbilidades.
Los autores concluyen que la fragilidad se asocia con un mayor riesgo de muerte o ingreso prolongado durante el primer año tras el implante de TAVI.
Comentario
Interesante estudio observacional en vida real que analiza una cohorte danesa de pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico percutáneo durante los años 2008-2020 y su seguimiento durante el primer año en función de la fragilidad. Para ello, estiman la fragilidad en base al Hospital Frailty Score que asigna una puntuación a los diferentes diagnósticos codificados.
Las principales conclusiones de este trabajo se pueden resumir en: 1) la prevalencia de la fragilidad es alta en los pacientes sometidos a TAVI y 2) el impacto de la fragilidad empeora significativamente el pronóstico y calidad de vida de estos pacientes.
El TAVI es un procedimiento hoy en día ampliamente extendido, con un gran número de pacientes que pueden potencialmente beneficiarse, y con un alto impacto socioeconómico. Por ello, no podemos olvidar la importancia de una adecuada selección, para evitar la futilidad del procedimiento, siendo fundamental estimar las comorbilidades y entre ellas, a la vista de los resultados del estudio, la fragilidad.
La fragilidad es un síndrome clínico caracterizado por una disminución de la reserva biológica, lo que conlleva una mayor vulnerabilidad ante situaciones estresantes. Se ha definido clásicamente en base a dos aproximaciones: una vertiente que la considera como una mala función física mientras, otra que la considera como un déficit acumulado de varios componentes (perfil multidimensional). Esto supone que existan varias escalas para estimar la fragilidad, de mayor o menor facilidad para implementar en la práctica clínica diaria. Merece la pena destacar la escala FRAIL, la Clinical Frailty Scale, el Short Physical Performance Battery (SPPB) o el test de la marcha, todas ellas validadas en el contexto de estenosis aórtica grave. Las últimas guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan estimar la fragilidad por escalas validadas, evitando en la medida de lo posible el “ojo clínico”. La fragilidad es una comorbilidad per se con tanta relevancia clínica como otros factores claramente identificados y asimilados como la enfermedad renal crónica avanzada o la oxigenoterapia domiciliaria. Los resultados de este trabajo así lo demuestran: 1 de cada 6 pacientes frágiles que se someten al implante de TAVI fallecerán durante el primer año tras el implante y solo 1 de cada 4 no ingresará durante ese mismo periodo de tiempo.
Como limitaciones del estudio destaca el método empleado para estimar la fragilidad. El Hospital Frailty Score Risk es una escala de fragilidad con una baja sensibilidad (27%) y una alta especificidad (93%), con una correlación modesta con otras escalas de fragilidad validadas en pacientes con estenosis aórtica grave como la Clinical Frailty Scale. El Hospital Frailty Score Risk posee además varias limitaciones al estar basado en la codificación diagnóstica, no siendo un método válido para pacientes sin ingresos recientes o cuya información clínica no haya sido correctamente recogida y codificada. Otra importante limitación del estudio es el potencial sesgo de inclusión, al excluirse aquellos pacientes que fallecen durante el ingreso para el implante de TAVI. Series recientes han estimado la mortalidad relacionada con el procedimiento en torno al 2,2%, siendo este porcentaje mayor en el subgrupo de pacientes frágiles.
El impacto de la fragilidad sobre la calidad de vida y supervivencia de los pacientes sometidos a implante de TAVI ha quedado demostrado por este y varios trabajos. No debemos quedarnos ahí, sino que debemos explorar medidas para prevenir y tratar la fragilidad en nuestros pacientes. Dado que la fragilidad constituye una entidad reversible, son necesarios estudios aleatorizados que analicen el efecto de una intervención previa al implante de TAVI. Actualmente, se encuentran en marcha dos ensayos clínicos TAVR-FRAILTY [Prehabilitation to Improve Functional and Clinical Outcomes in Patients With Aortic Stenosis, NCT02597985) y TAVR-Prehab (Prehabilitation for Patients Undergoing Trans-catheter Aortic Valve Replacement NCT03107897) que arrojarán algo de luz en este escenario.
Referencia
Frailty and recurrent hospitalization after transcatheter aortic valve replacement
- Jarl Emanuel Strange, Daniel Mølager Christensen, Caroline Sindet-Pedersen, Morten Schou, Alexander Christian Falkentoft, Lauge Østergaard, Jawad Haider Butt, Peter Laursen Graversen, Lars Køber, Gunnar Gislason, Jonas Bjerring Olesen, Emil Loldrup Fosbøl.
- J Am Heart Assoc 2023 Apr 18;12(8):e029264. doi: 10.1161/JAHA.122.029264.
