Clásicamente, a los pacientes diagnosticados de una cardiopatía genética asociada con la muerte súbita cardiaca (MSC) se les ha restringido de forma sistemática la posibilidad de participar en deporte de competición. Sin embargo, existe evidencia reciente de estudios observacionales que abre la posibilidad a estos pacientes para que vuelvan a realizar ejercicio de alta intensidad tras un adecuado asesoramiento, sustentada por una tasa de eventos cardiovasculares menor a la descrita previamente. Este aspecto resulta aún más relevante en deportistas de élite, en los cuales los datos son escasos.
Para estudiar la seguridad de esta práctica en este grupo concreto de pacientes, se realizó un análisis retrospectivo de atletas de élite con diagnóstico previo de cardiopatía genética. Se examinaron las características clínicas y demográficas, así como el resultado de la vuelta al ejercicio tras el diagnóstico y los eventos cardiovasculares en el seguimiento.
En cuanto a los criterios de inclusión, se consideró cardiopatía genética a un grupo variado de enfermedades predisponentes para sufrir una MSC: miocardiopatía hipertrófica (MH), síndrome de QT largo (SQTL), miocardiopatía dilatada (MCD), fibrilación ventricular idiopática, miocardiopatía no compactada, taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) o miocardiopatía arritmogénica. El atleta de élite se definió por su participación en la primera división de la U.S professional and National Collegiate Athletic Association (NCAA), ser deportista olímpico o ser profesional tanto en Estados Unidos como internacional. Todos los pacientes fueron evaluados y tratados en un centro experto en cardiología deportiva entre 2000 y 2022, siendo estratificados según el riesgo de MSC.
Finalmente, un total de 76 atletas de élite (edad media 19,9 ± 5 años, 72% varones) fueron diagnosticados de una cardiopatía genética. La MCH (53%) y el SQTL (26%) fueron las más frecuentes. La mayoría de ellos permanecían asintomáticos al diagnóstico (48 de 76, 63%), que se realizó a través de un control rutinario previo a la competición. Entre los que presentaron síntomas previos (18 de 76, 24%), 9 debutaron con un síncope y 6 de ellos con una parada cardiorrespiratoria recuperada.
Una vez diagnosticados, 55 de los 76 atletas (72%) fueron descalificados inicialmente para la práctica deportiva. Tras una evaluación minuciosa, inicio de tratamiento y una toma de decisiones compartida entre el paciente, su familia, la organización deportiva y el centro experto participante, 69 de 76 (91%) volvieron a la competición, 3 de 76 (4%) decidieron abandonar el deporte de alta intensidad, y a 4 de 76 (5%) deportistas no se les permitió regresar a la práctica deportiva a pesar de su deseo expreso de volver.
En cuanto al tratamiento, el 45% recibió exclusivamente tratamiento médico, se realizó denervación simpática al 8%, y se implantó un desfibrilador automático interno (DAI) a 24 atletas (32%), la mayoría en prevención primaria (16 de 24, 66%). Tras un seguimiento medio de 7 ± 6 años, 1 de 76 (1,3%) atletas sufrió un evento cardiaco durante el esfuerzo (terapia adecuada del DAI mientras movía mobiliario), y 2 de 76 (2,6%) tuvieron episodios sincopales no relacionados con el ejercicio. No hubo eventos mortales en el seguimiento.
Como conclusión del estudio, los autores determinan que, tras una estratificación de riesgo y tratamiento adecuados, la vuelta a la práctica deportiva de atletas de élite con cardiopatías genéticas guiada por una toma de decisiones compartida parece segura, asociándose a una baja tasa de eventos cardiacos no mortales.
Comentario
La vuelta al deporte de competición o alta intensidad en pacientes con cardiopatías genéticas que predisponen a sufrir una MSC es, probablemente, una de las decisiones más complicadas en nuestra práctica clínica diaria, dado que implica habitualmente asumir un riesgo en una persona joven y “aparentemente” sana. En concreto, los atletas de élite han sido descalificados de la práctica deportiva de forma sistemática, hasta el 72% en este registro, basándose exclusivamente en el diagnóstico clínico. Una recomendación no respaldada por evidencia sólida y realizada desde un enfoque paternalista, sin saber ciertamente si la decisión protegía al paciente de una MSC.
El objetivo primario de este estudio aporta algo de luz al respecto, demostrando la seguridad desde un punto de vista más liberal de la vuelta a la competición de estos deportistas. El 96% de los atletas regresó al deporte de alta intensidad con una baja tasa de eventos cardiovasculares, más aún si tenemos en cuenta que el estudio cuenta con una población de riesgo considerable (el 32% eran portadores de DAI, 1/3 de estos en prevención secundaria). De hecho, otro punto a destacar fue la relación nula de estos eventos con la práctica deportiva habitual, ya que el único episodio registrado con esfuerzo ocurrió durante otra actividad diferente de menor intensidad.
Como se ha descrito previamente, las cardiopatías genéticas engloban un espectro muy amplio y variable de patologías con distinto fenotipo, dentro incluso del mismo diagnóstico. De igual manera, esta variedad de expresión no debería ir acompañada de una única recomendación global, sino que deberíamos movernos hacia una medicina personalizada, y realizar una toma de decisiones basada en el riesgo individual de cada paciente y los deseos del mismo. De hecho, las últimas guías europeas sobre cardiología del deporte y ejercicio son más críticas con este enfoque restrictivo en patologías como la MCH, la MCD o el SQTL, abogando por una decisión basada en una adecuada estratificación de riesgo; y siguen siendo más categóricas en aquellas que tienen demostrada relación con el ejercicio, como la TVPC.
Volviendo a las preferencias del deportista, hay que tener en cuenta que no todos los atletas querrían asumir el riesgo de volver al deporte de competición (4% en esta serie), hecho que refuerza aún más la toma de decisiones conjunta entre: el paciente y su entorno familiar; de acuerdo con la organización deportiva, que puede tener un papel importante a la hora de disponer de medios para tratar posibles complicaciones durante el ejercicio; y el propio centro experto en cardiología deportiva, que debe saber transmitir la información y ofrecer la posibilidad de realizar un seguimiento individualizado del deportista.
Además, existen una serie de connotaciones especiales asociadas al deporte de élite. La mayoría de los atletas han dedicado gran parte de su vida a esta práctica, y su descalificación podría tener una serie de consecuencias laborales, sociales y psicológicas que deberían contemplarse en esta toma de decisiones.
Como limitaciones del estudio, se trata de una cohorte con un número limitado de pacientes, de carácter observacional, los cuales fueron valorados en centros con alta experiencia en cardiología deportiva. Del mismo modo, los atletas profesionales suelen tener acceso a medios y seguimientos especiales, hechos que hacen que estos datos puedan no ser extrapolables a población general que quiere realizar deporte de alta intensidad. Sin embargo, existen estudios prospectivos en marcha que aportarán más información al respecto, como el registro ORCCA (Outcomes Registry for Cardiac Conditions in Athletes).
Para finalizar, como comenta el editorial acompañante al artículo firmado por Jonathan H. Kim, este estudio refuerza la realidad de que la cardiología deportiva es un campo que continúa avanzando más allá de filosofías paternalistas obsoletas hacia una medicina personalizada basada en la toma de decisiones compartida, para lograr un equilibrio entre la seguridad cardiovascular durante el deporte, la incertidumbre clínica y la elegibilidad para el deporte.
Referencia
Return-to-play for elite athletes with genetic heart diseases predisposing to sudden cardiac death
- Katherine A. Martinez, J. Martijn Bos, Aaron L. Baggish, Dermot M. Phelan, Kathryn E. Tobert, BS, Darrel B. Newman, Erica Scherer, Bradley J. Petek,
Michael J. Ackerman, Matthew W. Martinez. - J Am Coll Cardiol. 2023;82(8):661-670.
