El uso de soporte circulatorio tipo ECMO-VA continúa adquiriendo un papel protagonista en el shock cardiogénico, pero la necesidad de descarga ventricular izquierda, así como el mejor momento para iniciarla sigue siendo un desafío, con muchos enigmas por resolver.
El uso de soporte mecánico circulatorio tipo ECMO-VA cada vez tiene más protagonismo en las unidades de cuidados críticos cardiovasculares y, tras su implante, la descarga o no del ventrículo izquierdo, sigue siendo fuente de debate. Cada vez más estudios observacionales señalan el posible beneficio que puede acompañar a la descarga de VI, sin embargo, existe controversia del timing exacto en el que se debe iniciar.
El estudio EVOQUE-ECMO es el primer estudio prospectivo y aleatorizado en comparar la estrategia de descarga precoz del ventrículo izquierdo con la descarga convencional diferida en pacientes con ECMO-VA en situación de shock cardiogénico o PCR refractaria.
El objetivo primario del estudio fue el weaning del ECMO-VA durante el ingreso. Los objetivos secundarios del estudio fueron la supervivencia al alta, el trasplante cardiaco o implante de LVAD exitoso, la duración de la ventilación mecánica, la mejora de la congestión pulmonar (basado en un score semicuantitativo congestion score index) y los eventos adversos relacionados con el ECMO-VA. La necesidad de descarga del ventrículo izquierdo fue definida por edema pulmonar significativo en la radiografía de tórax y por la apertura intermitente de la válvula aórtica.
Se incluyeron 60 pacientes en el análisis final. Se aleatorizaron 1:1, con 30 pacientes dentro del grupo de descarga precoz (2,4 horas de media) y otros 30 pacientes dentro del grupo de descarga convencional (48,4 horas de media). El método de descarga fue mediante una cánula de drenaje en la aurícula izquierda por abordaje transeptal incorporada al circuito del ECMO.
El grupo de descarga precoz incluyó 29 pacientes (96,7%) mientras que el grupo de tratamiento convencional incluyó finalmente a 23 pacientes (76,4%). Sin diferencias significativas en las características de ambos grupos. La etiología del shock cardiogénico más frecuente en ambos grupos fue el infarto agudo de miocardio. Hasta en un 30% en cada grupo el contexto del implante fue ECPR.
No hubo diferencias significativas en el weaning de ECMO-VA entre ambos grupos (endpoint primario). Tampoco hubo diferencias significativas en la supervivencia al alta, ni al trasplante o implante de LVAD. Entre los objetivos secundarios sí que destacan la mejoría de la congestión pulmonar a las 48 horas en el grupo de descarga precoz, y una tendencia a la menor duración de la ventilación mecánica en los pacientes con descarga precoz, sin diferencias significativas. Sin diferencias en eventos adversos entre ambos grupos.
Los autores concluyen que la estrategia de descarga precoz, a pesar de una mejora de la congestión, no mejora la tasa de weaning de ECMO-VA. Sin embargo, aconsejan estudios aleatorizados con mayor potencia que puedan generar nuevas conclusiones.
Comentario
El shock cardiogénico continúa siendo una entidad de alta complejidad que sigue arrojando cifras en torno a un 50% de mortalidad, a pesar del continuo avance de los cuidados agudos cardiovasculares. El soporte circulatorio con ECMO-VA se basa en mantener una correcta perfusión sistémica generando un consecuente aumento de la poscarga ventricular izquierda. Este aumento, si se da de forma desmesurada, puede provocar isquemia, arritmias, congestión pulmonar, eventos trombóticos e incluso fracaso multiorgánico.
Recientes estudios observacionales han concluido que la descarga ventricular izquierda ofrece mejora significativa tanto clínica como hemodinámica. Existen diferentes estrategias, que abarcan desde las no invasivas (tratamiento farmacológico) hasta las invasivas (balón de contrapulsación intraaórtico, asistencias ventriculares izquierda tipo Impella, canulación de aurícula izquierda o métodos quirúrgicos). El momento óptimo para iniciar esta terapia aún está por descubrir.
El estudio aleatorizado EVOLVE-ECMO, es el primer estudio prospectivo y aleatorizado que compara qué estrategia es mejor para pacientes con shock cardiogénico o parada caradiorrespiratoria refractaria: una estrategia precoz de descarga ventricular izquierda o una estrategia diferida.
Para comenzar, los autores diseñan un estudio en fase II, con lo que desde un comienzo se ven limitados por la muestra (60 pacientes) a la hora de investigar la eficacia y seguridad de la descarga ventricular izquierda. El dato que más controversias genera desde un inicio es el método de descarga ventricular izquierda. Los autores describen el uso de una cánula de drenaje auricular izquierda, asociada al circuito ECMO, limitados como exponen por la inexistencia de otros recursos en su centro. Actualmente existe cada vez más información y experiencia con métodos de descarga directos tipo ECPELLA (combinación ECMO VA - Impella) o balón de contrapulsación, aunque no existen estudios aleatorizados que lo avalen.
Los autores defienden el uso de la cánula auricular izquierda como método de descarga. Este método requiere un abordaje más laborioso (necesidad de guía ecocardiográfica), y hasta ahora se plantea en situaciones en las que o bien no existe acceso arterial posible o existen trombos ventriculares que impidan otras asistencias. Por el momento tanto la dificultad de su implante, y sobre todo la capacidad de dispositivos tipo Impella de permitir un mayor weaning del ECMO-VA probablemente por una mayor asistencia, sirviendo incluso en ocasiones de puente a terapias de destino, dificulta que sea una terapia de primera elección de descarga ventricular.
Cabe destacar cómo el 96% recibieron una estrategia de descarga precoz comparado con el 76% de pacientes de tratamiento convencional. Esto puede significar, que hasta el 20% de los pacientes del primer grupo no se beneficiarían de la terapia. Quizá la elección de los pacientes del estudio se podría haber optimizado, por ejemplo, con medidas hemodinámicas más precisas sobre la poscarga ventricular (catéter arterial pulmonar). Sin duda, mejoraría la elección o no de la descarga ventricular y el “timing” de la misma.
Finalmente, no encuentran diferencias significativas entre el abordaje precoz y el diferido. La diferente etiología del shock cardiogénico (desde shock cardiogénico puro a parada cardiorrespiratoria refractaria) probablemente contribuya a ello. Encontrar diferencias en ambos grupos quizá implique o una menor heterogeneicidad del shock cardiogénico o bien la necesidad de objetivos más sencillos, como pueden ser parámetros de recuperación cardiaca.
Con todo esto, el estudio genera el primer precedente de estudio aleatorizado en pacientes con ECMO-VA y descarga ventricular izquierda, y abre la puerta a estudios más potentes que puedan resolver todos los interrogantes que persisten en este campo.
Referencia
- Hanbit Park, Jeong Hoon Yang, Jung-Min Ahn, Do-Yoon Kang , Pil Hyung Lee, Tae Oh Kim, Ki Hong Choi, Pil Je Kang , Sung-Ho Jung, Sung-Cheol Yun, Duk-Woo Park, Seung-Whan Lee, Seung-Jung Park, and Min-Seok Kim.
- European Journal of Heart Failure, 2023 Aug 29.
