El estudio EARLY-UNLOAD es un ensayo prospectivo, unicéntrico, abierto y aleatorizado en pacientes con shock cardiogénico en los que se indica soporte mecánico circulatorio con ECMO-VA periférico cuyo objetivo principal es comparar el inicio de una terapia rutinaria de descarga mecánica del ventrículo izquierdo (DMVI) de manera precoz (< 12 horas desde el implante del ECMO-VA) frente al manejo convencional. El método de descarga utilizado fue la canulación transeptal de la aurícula izquierda.
Este estudio permitía iniciar, por motivos éticos, una terapia de DMVI de rescate en pacientes aleatorizados inicialmente al grupo control de manejo convencional si presentaban datos de sobrecarga del ventrículo izquierdo (dilatación con estasis sanguíneo + ausencia o mínima apertura de la válvula aórtica con ausencia o mínima pulsatilidad arterial + congestión pulmonar refractaria). El objetivo primario fue determinar la mortalidad por todas las causas a 30 días.
De los 116 pacientes (edad media, 67,6 ± 13,5 años; 34 mujeres [29,3%]) con shock cardiogénico incluidos en el estudio y que se sometieron a ECMO-VA, 58 (50%) fueron aleatorizados a recibir DMVI rutinaria precoz y 58 (50%) fueron aleatorizados al manejo convencional. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el objetivo primario de mortalidad a 30 días entre el grupo experimental que ocurrió en 27 pacientes (46,6%) frente a 26 (44,8%) en el grupo de manejo convencional (hazard ratio 1,02; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,59-1,74; p = 0,942). Sin embargo, se objetivó un crossover de 29 pacientes (50%) del grupo control a recibir DMVI de rescate por sobrecarga refractaria del ventrículo izquierdo. El tiempo medio hasta la realización de la canulación transeptal de la aurícula izquierda en el grupo experimental fue de 1,1 horas (0,9-18,5) y el de aquellos del grupo control con crossover a canulación transeptal de la aurícula izquierda de rescate fue de 21,8 horas (12,4-52,2).
Con respecto al objetivo secundario principal (compuesto de mortalidad por todas las causas o canulación transeptal de la aurícula izquierda de rescate), se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo experimental y el control (hazard ratio 0,44; IC 95%: 0,27-0,72; p = 0,001) a expensas de la necesidad de DMVI de rescate. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre grupos en la gran mayoría de los objetivos secundarios evaluados (a destacar, mortalidad intrahospitalaria, niveles de lactato o aclaramiento del mismo, destete del ECMO, duración de la ventilación mecánica, necesidad de terapia renal sustitutiva, ictus, sangrados o isquemia de miembros) salvo un menor tiempo hasta la desaparición de la congestión pulmonar.
De esta manera, los autores concluyen que en aquellos pacientes con shock cardiogénico sometidos a ECMO-VA, la terapia rutinaria de DMVI mediante canulación transeptal de la aurícula izquierda no reduce la mortalidad a 30 días comparado con el manejo convencional.
Comentario
El shock cardiogénico, a pesar de los avances en cardiología, sigue siendo una situación clínica que presenta una elevada mortalidad, con cifras que oscilan entre el 40 y el 60%1. El desarrollo de dispositivos de soporte circulatorio mecánico de corta duración y su utilización en este escenario sigue en auge y, en especial, el ECMO-VA periférico por su facilidad y rapidez de colocación en un contexto clínico que demanda rapidez de actuación, así como por su capacidad de administrar un flujo de hasta 6 l/min, consiguiendo un soporte circulatorio total en la gran mayoría de los pacientes2. No obstante, la inserción periférica y su configuración (generalmente bifemoral) genera un flujo en dirección retrógrada a nivel aórtico que puede ser deletéreo desde el punto de vista hemodinámico, generando un aumento de la poscarga y consiguiente sobrecarga del ventrículo izquierdo, aumento del trabajo miocárdico, disminución de la pulsatilidad, estasis sanguínea, formación de trombos intraventriculares y congestión retrógrada pulmonar. Es por ello que, con frecuencia, estos pacientes requieren de sistemas de DMVI para manejar dicha sobrecarga y congestión refractarias a otras medidas no invasivas (inotrópicos, vasodilatadores, diuréticos o ultrafiltración).
En los últimos años, se han realizado estudios que sugieren mejores resultados en términos de mortalidad en aquellos pacientes con ECMO-VA periférico que reciben DMVI (principalmente realizados con balón de contrapulsación intraaórtico [IABP] o con dispositivos de asistencia ventricular de inserción periférica de tipo Impella) la mayoría de carácter observacional y con resultados controvertidos, sin poder a día de hoy asegurar qué pacientes, en qué momento y con qué dispositivo se obtienen los mejores resultados3,4.
Este estudio se propuso evaluar si una estrategia de DMVI rutinaria precoz (< 12 horas desde inicio del ECMO-VA) mediante canulación transeptal de la aurícula izquierda disminuye la mortalidad a 30 días en comparación con un manejo convencional. A pesar de ser aleatorizado, presenta como limitación su carácter unicéntrico y abierto. En relación a las características basales de los pacientes, ambos grupos presentaban características similares salvo una mayor prevalencia de cardiopatía isquémica en los pacientes aleatorizados al grupo de manejo convencional (17 frente a 8; p = 0,042). La etiología del shock cardiogénico fue de un 66,4% infarto agudo de miocardio, un 13,8% insuficiencia cardiaca descompensada, un 8,6% miocarditis fulminante y un 11,2% otras etiologías. Se trataba de pacientes muy graves dentro del espectro del shock cardiogénico, con unas cifras de láctico arterial medio de 7,1 mmol/l, una FEVI media del 16%, todos con estadios SCAI D o E (77,6% y 22,4%, respectivamente) y un 45% con parada cardiorrespiratoria (aunque con un buen tiempo medio de low-flow de 17 minutos, incluyendo únicamente pacientes con PCR presenciada y que pudieran responder a órdenes verbales).
Los autores abogan por la elección de la canulación transeptal de la aurícula izquierda como método de DMVI por el hecho de suponer un acceso venoso (a diferencia del Impella o el IABP cuyo acceso es generalmente vía arteria femoral), con capacidad de aportar una descarga efectiva y sin llegar a ser tan invasivo como un venting ventricular quirúrgico. No obstante, se trata de una técnica invasiva no exenta de riesgos (2 episodios de taponamiento cardiaco en el grupo experimental, probablemente minimizado por la experiencia del centro), que requiere una cánula adicional y que genera una comunicación interauricular iatrogénica que habría que tener en cuenta desde el punto de vista hemodinámico.
Con respecto a los resultados, no se objetivaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo experimental y el grupo control en términos de mortalidad a los 30 días (46,6% frente al 44,8%; p = 0,942). Por otro lado, sí hubo diferencias estadísticamente significativas en el objetivo secundario principal (compuesto de mortalidad por todas las causas o canulación transeptal de la aurícula izquierda de rescate) a expensas de la necesidad de DMVI de rescate, así como en un menor tiempo hasta la desaparición de la congestión pulmonar pero no se hallaron diferencias en el resto de objetivos secundarios de interés como en el destete o duración de la terapia con ECMO, duración de la ventilación mecánica invasiva o necesidad de terapia renal sustitutiva, entre otros.
Como se mencionó previamente, en este estudio se permitía la terapia de DMVI de rescate en los pacientes aleatorizados inicialmente al manejo convencional, lo cual sucedió en el 50% de los casos en un tiempo medio de 21,8 horas (12,4-52,2). En mi opinión, la presencia de un crossover del 50% pone de manifiesto que la lectura del estudio no debe ser que la terapia de DMVI no tiene un papel en estos pacientes, sino que la necesidad de descarga ventricular en los pacientes en ECMO-VA periférico debe valorarse de manera individual, especialmente en las primeras 24-48 horas. Cabe destacar que los autores refieren que el catéter de arteria pulmonar de tipo Swan-Ganz no fue utilizado de rutina, lo cual podría haber influido en la detección datos de congestión pulmonar y sobrecarga del ventrículo izquierdo de forma precoz.
Finalmente, hay que mencionar, como aspecto positivo, que se trata del primer estudio aleatorizado que estudia la terapia rutinaria precoz de DMVI (mediante canulación transeptal de la aurícula izquierda) frente al manejo convencional y que nos sugiere que probablemente no debamos indicarlo en todos los pacientes en ECMO-VA periférico de entrada si bien debemos de considerar su necesidad de forma individualizada en todos ellos y vigilar cuidadosamente los datos de congestión refractaria y sobrecarga del ventrículo izquierdo. Probablemente, otros estudios con otros dispositivos que se encuentran en marcha como el REVERSE trial (con Impella CP como método de DMVI) arrojen algo más de luz en quién, cómo y cuándo indicar DMVI en pacientes en ECMO-VA periférico.
Referencia
- Chul Kim M, Lim Y, Hun Lee S, Shin Y, Ho Ahn J, Young Hyun D, et al.
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Referencia
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